Processo 0278843-81.2022.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE     PROCESSO Nº: 0278843-81.2022.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADO: A. D. A. L.   [Ementa: Direito do Consumidor e Direito à Saúde. Apelação Cível. Plano de saúde. Recusa de custeio de cirurgia neurocirúrgica pediátrica realizada por profissional não credenciado. Ausência de comprovação de especialista equivalente na rede credenciada. Insuficiência técnica da rede. Abusividade configurada. Danos morais in re ipsa. Astreintes mantidas. Recurso conhecido e desprovido. I. Caso em exame Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais ajuizada por menor impúbere diagnosticada com craniossinostose - plagiocefalia anterior direita com fusão da sutura coronal direita -, determinando o custeio integral de cirurgia neurocirúrgica pediátrica realizada por médico não credenciado, bem como condenando a operadora ao pagamento de astreintes e indenização por danos morais. A apelante sustentou inexistência de negativa de cobertura, regularidade da indicação de profissionais credenciados, aplicação da tese firmada pelo STF na ADI 7.265/DF e ausência de dano moral indenizável. II. Questão em discussão Há cinco questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de cirurgia pediátrica de alta complexidade realizada por médico não credenciado quando não demonstra a existência de especialista equivalente em sua rede; (ii) definir se a conduta da operadora observou os limites do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998; (iii) verificar a aplicabilidade da tese firmada pelo STF na ADI 7.265/DF acerca do rol taxativo mitigado da ANS; (iv) examinar a configuração do dano moral decorrente da resistência ao custeio do tratamento; e (v) aferir a validade e proporcionalidade das astreintes fixadas na origem. III. Razões de decidir A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado nas Súmulas 469 e 608 do STJ. O contrato de assistência à saúde deve ser interpretado à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. A operadora não comprovou que os médicos indicados em sua rede credenciada possuíam subespecialidade em neurocirurgia pediátrica apta à realização de cirurgia craniana em lactente de cinco meses, circunstância que caracteriza insuficiência técnica da rede credenciada e legitima o custeio integral do procedimento realizado por profissional não credenciado. A necessidade de bloqueio judicial via SISBAJUD para viabilizar o tratamento evidencia resistência injustificada da operadora e demonstra a inexistência de alternativa técnica efetiva na rede credenciada. A controvérsia não versa sobre procedimento extrarrol da ANS, mas sobre a ausência de profissional especializado apto à realização de procedimento já coberto contratualmente, razão pela qual não se aplica ao caso a tese firmada pelo STF na ADI 7.265/DF relativa ao rol taxativo mitigado da ANS. Ainda que pertinente a discussão acerca do rol da ANS, a hipótese concreta se…

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