Processo 0287866-51.2022.8.06.0001

Partes que a fonte pública não classifica em polo ativo ou passivo — em recuperações judiciais e execuções coletivas costumam ser credores e terceiros interessados.

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR FRANCISCO LUCIANO LIMA RODRIGUES   PROCESSO: 0287866-51.2022.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A APELADO: ERIKA RAFAELLA SOMBRA A3     EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR e DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA (NEFRECTOMIA E BIOPSIA RENAL POR VÍDEO). DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA. PACTUAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) DE 24 MESES. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS CIRCUNSTANCIADOS. RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA FUNÇÃO RENAL. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA BIENAL. INCIDÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA MÁXIMO DE 24 HORAS PARA ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA (ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98). SÚMULA 597 DO STJ E SÚMULA 40 DO TJCE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame: 01. Trata-se de recurso de apelação contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória para, confirmando a tutela de urgência deferida, compelir a ré à cobertura de cirurgia de biópsia/nefrectomia por vídeo, bem ainda pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). 02. No caso, a operadora ré negou administrativamente a cirurgia em novembro de 2022 sob a justificativa de que a autora se encontrava no período de carência de 24 meses decorrente de Cobertura Parcial Temporária (CPT) por doença preexistente (lúpus e nefrite lúpica), considerando que que o contrato havia sido firmado em 05/04/2021. II. Questão em discussão: 03. A controvérsia cinge-se em definir: (i) se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de cirurgia recomendada em caráter de urgência/emergência por médicos especialistas, sob o fundamento de carência bienal por doença preexistente; e (ii) se a recusa indevida em situação emergencial configura dano moral in re ipsa passível de indenização. III. Razões de decidir: 04. A cláusula contratual que prevê carência de vinte e quatro meses (CPT) para o tratamento de doenças preexistentes é legítima, nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/98. Todavia, havendo comprovação por relatórios médicos circunstanciados de que a intervenção solicitada possui caráter de urgência e emergência por risco imediato de lesões renais irreparáveis, deve prevalecer a regra do art. 35-C cumulado com o art. 12, inciso V, alínea 'c', da Lei nº 9.656/98, considerando-se abusiva a recusa assistencial em curso de prazo carencial, na forma das Súmulas nº 597 do STJ e nº 40 do TJCE.  05. A recusa injustificada de cobertura em momento crítico de extrema vulnerabilidade agrava a aflição psicológica do segurado, restando configurado dano moral in re ipsa. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado na origem, atende aos padrões usualmente adotados por esta Corte de Justiça, observados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese: 06. Dispositivo: Apelação cível conhecida e parcialmente provida, apenas para reduzir o quantum indenizatório. 07. Tese de julgamento: "01. É abusiva a recusa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência por plano de saúde sob o argumento de cumprimento de período de carência ou de Cobertura Parcial Temporária (CPT) por doença preexistente, sendo obrigatória a sua autorização desde que decorrido o prazo máximo de 24 horas da data da…

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