Processo 0313397-16.2021.8.19.0001

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0313397-16.2021.8.19.0001 Assunto: Cabimento / Recurso / DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO Ação: 0313397-16.2021.8.19.0001 Protocolo: 3204/2025.00975677 RECTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A. ADVOGADO: DANIEL MATIAS SCHMITT SILVA OAB/RJ-103479 RECORRIDO: ENZO GALENO OLIVEIRA DE SOUZA REP/P/S/GENITORA BARBARA BUNN PEREIRA GALENO RECORRIDO: RAFAEL GALENO OLIVEIRA DE SOUZA REP/P/S/GENITORA BARBARA BUNN PEREIRA GALENO ADVOGADO: MAÍRA BOTELHO DE CARVALHO OAB/GO-025241 ADVOGADO: ADRIELLY MOURA DE SOUZA OAB/RJ-235805 Funciona: Ministério Público DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0313397-16.2021.8.19.0001 Recorrente: ENZO GALENO OLIVEIRA DE SOUZA Recorrido: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, id. 176, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, interposto em face dos acórdãos da 10ª Câmara de Direito Privado, id. 1098 e id. 1160, assim ementados: "APELAÇÕES CÍVEIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORES COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. LIMITAÇÕES. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. DANO MORAL FIXADO NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REIAIS), PARA CADA AUTOR. CONDENAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A RESSARCIR AS DESPESAS COMPROVADAS COM OS TRATAMENTOS DOS AUTORES, EXCETUADOS OS PROCEDIMENTOS DE PILATES, REEDUCAÇÃO POSTUTAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, BEM COMO CROMOTERAPIA E REFLEXOTERAPIA. RECURSOS INTERPOSTOS PELAS PARTES. PROVIMENTO PARCIAL A AMBOS OS RECURSOS. I. CASO EM EXAME: 1. Demanda proposta por menores impúberes, representados pela genitora, os quais foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme documentos médicos acostados à inicial, sendo-lhes prescrito pelo médico assistente a realização de tratamentos multidisciplinares. Alegam a negativa de cobertura pelo plano de saúde administrado pela empresa ré, razão pelo qual postulam ressarcimento material dos valores desembolsados com a terapêutica realizada fora da rede credenciada, além de indenização por dano moral, pagamento das custas e honorários advocatícios. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO: 2. Há quatro questões em discussão: (i) aferir se é obrigatória a cobertura, pela operadora do plano de saúde, de todas as terapias postuladas na exordial; (ii) verificar se o reembolso deve ser integral ou limitado ao valor previsto na tabela do contrato; (iii) definir se há dano moral indenizável na hipótese e se o valor fixado na sentença está em consonância com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade; (iv) estabelecer se os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre a condenação ou sobre o valor da causa. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas entre os segurados e a operadora de plano de saúde, conforme os artigos 2º e 3º do CDC e a Súmula nº 608 do STJ. 4. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos Privados de Assistência à Saúde), estabelecendo que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui a referência básica para os planos…

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