Processo 0487353-85.2024.8.04.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO INTEGRAL COM PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO. MODALIDADE DESFAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. LEI 9.656/98. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, em clínica não credenciada, mediante pagamento direto ao prestador, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Definir se, diante da inexistência de rede credenciada no município de residência do beneficiário, a operadora pode limitar sua obrigação ao reembolso conforme tabela contratual ou se deve custear integralmente o tratamento, mediante pagamento direto ao prestador, bem como examinar a configuração de dano moral e a base de cálculo dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR:  Relação de consumo submetida ao Código de Defesa do Consumidor. Falha na prestação do serviço caracterizada pela inexistência de prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento no município de domicílio do beneficiário. Aplicabilidade da sistemática de reembolso prevista no art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998, desfavorável ao beneficiário, vulnerável e hipossuficiente. Imposição decorrente da omissão da operadora. Incidência da Resolução Normativa ANS n.º 566/2022, que impõe o custeio do atendimento por prestador não credenciado, com pagamento direto. Conduta que inviabiliza o tratamento e ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral. Honorários advocatícios corretamente fixados sobre o proveito econômico da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE: Apelação conhecida e desprovida, mantida integralmente a sentença, com majoração dos honorários advocatícios em grau recursal. Tese: “Inexistindo rede credenciada no município de domicílio do beneficiário, o custeio do tratamento de saúde deve ser integral. No caso dos autos, a imposição da modalidade de reembolso revela-se abusiva, diante da insuficiência financeira do beneficiário para arcar previamente com os honorários médicos e, somente depois, pleitear o reembolso. Tal circunstância impõe à operadora o pagamento direto e integral ao prestador não credenciado, com fundamento na legislação aplicável, sendo cabível a indenização por dano moral quando a conduta inviabiliza o acesso ao tratamento.”

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