Processo 0491535-51.2023.8.04.0001

Ementa: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CISTITE INTERSTICIAL. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiária que buscava o fornecimento de toxina botulínica para tratamento de cistite intersticial, bem como compensação por danos morais em razão da negativa administrativa. A sentença confirmou a tutela antecipada e condenou a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável e se o valor fixado comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR A cobertura da doença pelo plano de saúde implica a obrigação de custear os meios e procedimentos necessários ao tratamento, sobretudo quando demonstrada a ineficácia das terapias convencionais e existente prescrição médica fundamentada. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo limitar o tratamento indicado pelo profissional de saúde responsável, especialmente após a alteração legislativa que reforçou tal entendimento. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir a conduta terapêutica mais adequada ao caso concreto. A negativa injustificada de tratamento de saúde configura dano moral in re ipsa, diante da vulnerabilidade do beneficiário e da afetação direta ao direito fundamental à saúde. O valor fixado a título de indenização por danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica, não comportando minoração. IV. DISPOSITIVO E TESE Pedido parcialmente procedente. Recurso não provido. Tese de julgamento: Havendo cobertura da patologia pelo plano de saúde, é abusiva a negativa de custeio de procedimento indicado pelo médico assistente, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS tem caráter exemplificativo e não pode se sobrepor à indicação médica fundamentada. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico gera dano moral presumido, passível de indenização fixada segundo critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 900.021/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.08.2016; STJ, REsp nº 1.152.541, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, ACORDAM os senhores desembargadores, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, que passa a integrar o julgado. Desembargador ________________________ Presidente Desembargador Flávio Humberto Pascarelli Lopes Relator

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