Processo 0565934-17.2024.8.04.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta em face de operadora de plano de saúde devido à negativa de cobertura para internação de criança diagnosticada com fecaloma e risco de obstrução. A operadora fundamentou a recusa no não cumprimento do prazo de carência de 180 dias e restringiu a cobertura a 12 horas de atendimento ambulatorial. 2. A sentença julgou os pedidos procedentes, confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A ré apelou com o intuito de afastar sua responsabilização, reiterando a licitude da carência, a ausência de dano moral e pleiteando subsidiariamente a redução do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. O propósito do recurso consiste em definir: (i) se a impugnação ao valor dos danos morais atende ao princípio da dialeticidade recursal; (ii) a legalidade da recusa de cobertura para internação de urgência sob a justificativa de carência não cumprida; (iii) a validade da limitação de 12 horas para custeio de atendimento emergencial; e (iv) a configuração de dano moral indenizável decorrente dessa negativa. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O recurso não merece ser conhecido na parte em que impugna o valor da indenização por danos morais. A apelante deixou de observar o ônus da dialeticidade ao não utilizar o critério bifásico de arbitramento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça, valendo-se de alegações genéricas de enriquecimento sem causa (art. 489, § 1º, III, e art. 932, III, do CPC). 5. A relação travada atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor. A falha imputada à operadora configura fato do serviço, acarretando a inversão ope legis do ônus da prova em favor da consumidora (art. 14, § 3º, do CDC), cabendo à ré a prova técnica de que a situação não era emergencial, ônus do qual não se desincumbiu (art. 156 do CPC). 6. A negativa de cobertura é abusiva. Nos termos do art. 12, V, "c", e do art. 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998, a cobertura é obrigatória em casos de urgência e emergência, sendo nula a exigência de carência superior a 24 horas (Súmula 597 do STJ). Igualmente ilícita é a limitação de custeio a apenas 12 horas de atendimento sem garantir suporte contínuo ou transferência adequada (Súmula 302 do STJ). 7. A recusa injustificada de cobertura médica em situações de urgência expõe a saúde do paciente a risco e causa abalo psicológico aos genitores, extrapolando o mero dissabor contratual e configurando dano moral in re ipsa. 8. A oposição de recurso contra jurisprudência e enunciados sumulares consolidados há décadas justifica a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para o patamar máximo de 20%, exercendo sua função inibitória (art. 85, § 11, do CPC). IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente conhecido e desprovido, com majoração dos honorários sucumbenciais e determinação de envio de cópia dos autos ao Ministério Público para apuração de suposta infração ao art. 135-A do Código Penal. 10. Teses de julgamento: 1. "Carece de dialeticidade o recurso que pleiteia a alteração do valor de indenização por dano moral calcado em argumentos genéricos, sem observar o critério bifásico do Superior Tribunal de Justiça ou apontar circunstâncias concretas justificadoras da alteração (art. 489, § 1º, do CPC)." 2.…

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