Processo 0572578-73.2024.8.04.0001

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NA MODALIDADE ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Capital que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária ajuizada por menor de idade, representada por sua genitora, portadora de transtorno do espectro autista (TEA), para compelir a operadora ao fornecimento e custeio de tratamento multidisciplinar, incluindo a metodologia ABA, tendo sido deferida a cobertura terapêutica, excetuado o acompanhamento de mediador escolar e assistente terapêutico, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear tratamento multidisciplinar indicado para criança com transtorno do espectro autista, ainda que alegado descumprimento de carência ou ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a situação clínica caracteriza hipótese de urgência ou emergência apta a justificar a cobertura imediata; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde possui natureza fundamental e exige interpretação contratual compatível com a dignidade da pessoa humana, a boa-fé objetiva e a função social do contrato. A prescrição médica constante dos autos demonstra a necessidade do tratamento multidisciplinar para o adequado desenvolvimento da criança diagnosticada com transtorno do espectro autista. A condição clínica da criança, em fase de desenvolvimento neuropsicomotor, caracteriza situação de urgência e emergência, pois a demora no início do tratamento pode gerar prejuízos irreversíveis à sua evolução cognitiva e funcional. A Resolução Normativa ANS n.º 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares indicadas para tratamento do transtorno do espectro autista, independentemente de limitação quantitativa de sessões. A recusa injustificada da operadora em fornecer o tratamento prescrito configura conduta ilícita e afronta ao direito fundamental à saúde. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial a menor com condição de saúde relevante caracteriza dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo, diante da aflição e do risco ao desenvolvimento da criança. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Pedido parcialmente procedente e Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar indicado por médico assistente para criança com transtorno do espectro autista, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS. A demora ou negativa de cobertura de tratamento essencial ao desenvolvimento de criança com transtorno do espectro autista caracteriza situação de urgência ou emergência e afasta a exigência de carência contratual. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável à saúde do paciente configura dano moral presumido. Dispositivos relevantes citados: art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.023.983/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06/03/2023; TJSP, Agravo…

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