Processo 0584055-30.2023.8.04.0001

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação cível interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista nível 2 de suporte. A sentença condenou a operadora a custear tratamento multidisciplinar especializado com metodologias específicas prescritas pelo médico assistente, incluindo psicologia com metodologia ABA, fonoaudiologia pelos métodos PROMPT e PECS, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia pelo conceito Bobath/RTA e terapia alimentar para seletividade alimentar, além de fixar multa cominatória de cem mil reais e indenização por danos morais no valor de dez mil reais. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar especializado para Transtorno do Espectro Autista com metodologias específicas prescritas pelo médico assistente, notadamente ABA, PROMPT, PECS, integração sensorial e demais técnicas cientificamente reconhecidas, ainda que não constem expressamente do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar; (ii) saber se compete ao médico assistente ou ao profissional executor do tratamento a prerrogativa de escolher as metodologias e técnicas terapêuticas a serem empregadas no tratamento do paciente; (iii) saber se o valor de cem mil reais fixado a título de astreintes mostra-se excessivo e desproporcional; e (iv) saber se a negativa de cobertura de tratamento essencial para criança com Transtorno do Espectro Autista configura dano moral indenizável e se o valor de dez mil reais arbitrado a esse título revela-se adequado. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário possui natureza inequivocamente consumerista, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo a interpretação contratual observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor. 4. A Lei 14.454/2022 alterou o artigo 10 da Lei 9.656/98 para estabelecer que a cobertura mínima obrigatória compreende não apenas os procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas também aqueles que, embora não constem do rol, apresentem eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico, tornando irrelevante a discussão sobre a taxatividade absoluta do rol de procedimentos. 5. Compete ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde ou ao profissional executor do tratamento, a prerrogativa de determinar a terapêutica mais adequada ao paciente, escolhendo os métodos, procedimentos e técnicas que melhor se ajustem às características e necessidades individuais de cada caso, conforme reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 6. As metodologias ABA, PROMPT, PECS, integração sensorial e demais terapias prescritas constituem tratamentos de primeira linha para o Transtorno do Espectro Autista, amplamente reconhecidos e recomendados pela comunidade científica…

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