Processo 0596626-96.2024.8.04.0001

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA EMERGENCIAL. APENDICITE AGUDA EM CRIANÇA. CARÊNCIA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE APÓS 24 HORAS. COBRANÇA INDEVIDA PARA LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS. REPETIÇÃO DO INDÉBITO EM DOBRO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra sentença que julgou procedente ação de reparação por danos morais cumulada com restituição de valores proposta por ANA BEATRIZ COSTA MAIA, menor impúbere representada por seu genitor, em razão da negativa de cobertura de cirurgia emergencial para tratamento de apendicite aguda, sob alegação de carência contratual, com exigência de pagamento de R$ 2.000,00 para liberação do procedimento, condenando a operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais e restituição em dobro da quantia desembolsada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 3 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde poderia invocar cláusula de carência para recusar cirurgia emergencial requerida após o decurso de 24 horas da contratação; (ii) estabelecer se a cobrança de quantia para liberação do procedimento autoriza repetição do indébito em dobro; (iii) determinar se a recusa indevida de cobertura em contexto de urgência enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A prova documental demonstra que o contrato foi celebrado em 23/10/2024, inexistindo comprovação idônea da tese defensiva de contratação em data posterior, incumbindo à ré o ônus de provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, nos termos do art. 373, II, do CPC. Entre a contratação do plano e o atendimento emergencial ocorrido em 27/10/2024 transcorreu prazo superior a 24 horas, incidindo a cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência prevista no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98. Diagnosticada apendicite aguda com indicação cirúrgica imediata, a recusa de internação e de cirurgia caracteriza inadimplemento do dever contratual de cobertura e afronta o art. 35-C da Lei nº 9.656/98. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o CDC, especialmente os arts. 6º, I, 14 e 51, IV, que resguardam a saúde do consumidor, impõem responsabilidade objetiva ao fornecedor e vedam cláusulas abusivas. Condicionar a realização de cirurgia emergencial em criança ao pagamento prévio de R$ 2.000,00 viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde previsto no art. 196 da Constituição Federal. A cobrança indevida por serviço legalmente coberto autoriza a repetição do indébito em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC, diante da ausência de justificativa plausível para a exigência. A recusa indevida de cobertura médico-hospitalar em situação emergencial configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária prova específica do abalo, sobretudo diante do risco imposto à vida de criança de três anos. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e atende às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência não afasta a cobertura obrigatória de atendimento de urgência e emergência após o prazo máximo legal de 24 horas da contratação do plano de saúde. 2. A exigência de pagamento para liberação de…

Ver a publicação completa →

O TJAM é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.