Processo 0700790-56.2025.8.02.0091

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0700790-56.2025.8.02.0091 - Recurso Inominado Cível - Maceió - Recorrente: Esmale Assistencia Internacional de Saúde Ltda (Smile Saúde) - Recorrida: Roberilene da Silva - Des. Juiz 1 Turma Recursal Unificada - ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso Inominado nº 0700790-56.2025.8.02.0091, em que figuram, como recorrente, Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda (Smile Saúde), e, como recorrida, Roberilene da Silva, acordam os Juízes integrantes da Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis do Estado de Alagoas, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se integralmente a sentença recorrida nos termos do voto relator. Condenou-se a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.Maceió/AL, assinado e datado digitalmente.Filipe Ferreira MungubaJuiz Relator - DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE EXAME OFTALMOLÓGICO (TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA). FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME: A) RECURSO INOMINADO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. B) A PARTE AUTORA ALEGOU SER BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA AMBULATORIAL E HOSPITALAR E QUE, DIANTE DE PROGRESSIVA PERDA DE ACUIDADE VISUAL, RECEBEU PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT), DESTINADO À INVESTIGAÇÃO DE POSSÍVEL COMPROMETIMENTO MACULAR E SUSPEITA DE GLAUCOMA. C) SUSTENTOU QUE A OPERADORA NEGOU COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS PREVISTOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 69 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), TENDO FORMALIZADO A NEGATIVA APENAS APÓS EXTRAPOLAÇÃO DO PRAZO REGULAMENTAR, COMPELINDO A AUTORA A CUSTEAR O EXAME NA REDE PARTICULAR. D) A SENTENÇA CONDENOU A RÉ AO RESSARCIMENTO DE R$ 180,00 POR DANOS MATERIAIS E AO PAGAMENTO DE R$ 3.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM VERIFICAR: (I) A LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PRESCRITO; (II) A OCORRÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA OPERADORA; E (III) A CONFIGURAÇÃO DOS DANOS MATERIAIS E MORAIS RECONHECIDOS NA SENTENÇA. III. RAZÕES DE DECIDIR: A) A RELAÇÃO JURÍDICA ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES POSSUI NATUREZA CONSUMERISTA, SUBMETENDO-SE ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI Nº 9.656/1998, APLICANDO-SE A SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. B) A PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICOU A REALIZAÇÃO DO EXAME OCT PARA INVESTIGAÇÃO DE COMPROMETIMENTO OCULAR DECORRENTE DE BAIXA ACUIDADE VISUAL PROGRESSIVA, HIPÓTESE COMPATÍVEL COM OS CRITÉRIOS PREVISTOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 69 DA ANS, ESPECIALMENTE PARA ESCLARECIMENTO DIAGNÓSTICO DE PATOLOGIAS RETINIANAS E SUSPEITA DE GLAUCOMA. C) O RESULTADO POSTERIOR DO EXAME CONFIRMOU AUMENTO DA ESCAVAÇÃO PAPILAR E SUSPEITA DE GLAUCOMA, EVIDENCIANDO A PERTINÊNCIA CLÍNICA DA SOLICITAÇÃO E A INADEQUAÇÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA. D) AINDA QUE HOUVESSE NECESSIDADE DE DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR, INCUMBIA À OPERADORA DILIGENCIAR TEMPESTIVAMENTE PARA OBTENÇÃO DE ESCLARECIMENTOS ADICIONAIS, NÃO SENDO LEGÍTIMA A NEGATIVA AUTOMÁTICA DO PROCEDIMENTO. E) VERIFICOU-SE DESCUMPRIMENTO DO PRAZO REGULAMENTAR PREVISTO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/2011 DA…

Ver a publicação completa →

O TJAL é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.