Processo 0701912-54.2023.8.02.0001

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0701912-54.2023.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: Hapvida - Assistência Médica Ltda. - Apelada: Flavia Leticia de Souza Ramalho - Des. Fernando Tourinho de Omena Souza - à unanimidade de votos, em CONHECER EM PARTE do recurso para, no mérito, por idêntica votação, DAR-LHE PROVIMENTO, reformando a sentença combatida para julgar improcedentes os pedidos autorais, invertendo os ônus sucumbenciais, condenando a parte vencida ao pagamento das custas processuais e de honorários de sucumbência ao advogado da parte vencedora, na razão de 10% incidente sobre o valor da causa, a teor do artigo 85 do Código de Processo Civil, sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC, nos termos do voto do relator - EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.I. CASO EM EXAME01. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE, NOS AUTOS DE AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA, POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO, SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO02. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA, CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO; (II) ESTABELECER SE TAL NEGATIVA, POR SI SÓ, ENSEJA DANO MORAL INDENIZÁVEL.III. RAZÕES DE DECIDIR03. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, APLICANDO-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E A RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 04. A AUTORA COMPROVA O VÍNCULO CONTRATUAL, A INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO E A NEGATIVA DE COBERTURA, CUMPRINDO O ÔNUS PROBATÓRIO QUANTO AO FATO CONSTITUTIVO DE SEU DIREITO.05. A OPERADORA NÃO DEMONSTRA A EXISTÊNCIA DE DOENÇA PREEXISTENTE NEM A MÁ-FÉ DA BENEFICIÁRIA, TAMPOUCO COMPROVA A REALIZAÇÃO DE EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO, TORNANDO ILÍCITA A RECUSA DE COBERTURA, NOS TERMOS DA SÚMULA 609 DO STJ.06. A NEGATIVA DE COBERTURA CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, MAS NÃO IMPLICA, AUTOMATICAMENTE, DANO MORAL INDENIZÁVEL.07. A CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL EXIGE PROVA DE LESÃO RELEVANTE À ESFERA PSÍQUICA OU FÍSICA DO CONSUMIDOR, NÃO SENDO SUFICIENTE O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.08. NÃO HÁ NOS AUTOS DEMONSTRAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE, SOFRIMENTO SIGNIFICATIVO OU SITUAÇÃO VEXATÓRIA QUE ULTRAPASSE O MERO ABORRECIMENTO.09. O ENTENDIMENTO DO STJ (TEMA 1.365) AFASTA A PRESUNÇÃO AUTOMÁTICA DE DANO MORAL EM HIPÓTESES DE NEGATIVA DE COBERTURA, EXIGINDO COMPROVAÇÃO CONCRETA DO PREJUÍZO EXTRAPATRIMONIAL.10. A CONTROVÉRSIA DECORRE DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL PLAUSÍVEL, SEM VIOLAÇÃO A DEVERES ANEXOS DA BOA-FÉ OBJETIVA.IV. DISPOSITIVO E TESE11. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.TESES DE JULGAMENTO:12. A RECUSA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE, FUNDADA EM DOENÇA PREEXISTENTE, É ILÍCITA QUANDO NÃO COMPROVADA A MÁ-FÉ DO SEGURADO OU A REALIZAÇÃO DE EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO.13. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL INDENIZÁVEL, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE EFETIVA LESÃO À ESFERA PESSOAL DO CONSUMIDOR.14. O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL,…

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