Processo 0701957-47.2024.8.02.0058

ADV: MARIANNE BARROS MAGALHÃES DE AZEVEDO (OAB 19212/AL), ADV: MARIA CAROLINA DE LUCENA SARMENTO (OAB 11774/AL), ADV: MARIA CAROLINA DE LUCENA SARMENTO (OAB 11774/AL) - Processo 0701957-47.2024.8.02.0058 - Tutela Antecipada Antecedente - Tratamento médico-hospitalar - AUTOR: Victor Emanoel Melo Tenório - Thamillys de Oliveira Melo Tenório - RÉU: Unimed Metropolitana do Agreste - DESPACHO O Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI nº 7265, estabeleceu importante precedente sobre a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, consignando que: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. Diante desse entendimento e considerando que os autos carecem de documentação técnica suficiente para a adequada análise dos critérios estabelecidos pelo STF, afigura-se necessária a complementação da instrução processual com elementos probatórios que permitam a verificação objetiva dos requisitos excepcionais para cobertura de procedimento não incorporado ao rol da ANS. Dessa feita, intime-se a parte autora para que, no prazo de 15 (quinze) dias, junte aos autos: a) relatório médico atualizado e circunstanciado, contendo: diagnóstico específico e detalhado da condição do paciente, prescrição expressa da necessidade de terapia ABA com justificativa técnica fundamentada e indicação da ausência de…

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