Processo 0702681-48.2024.8.07.0014

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Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0702681-48.2024.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M. A. M. A. REPRESENTANTE LEGAL: MARCELLA MELO AQUINO REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA 1. RELATÓRIO M. A. M. A., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, Marcella Melo Aquino, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela antecipada em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. . Em sua petição inicial, o autor narra ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Nível 1 de Suporte (CID 10 F84.0, F80 e F82), apresentando também transtorno motor de fala e motor global . Informa que a médica assistente prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo e por tempo indeterminado, composto por fonoterapia (método Prompt I e II), terapia ocupacional (integração sensorial), psicologia pelo Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM) com carga mínima de 10 horas semanais, fisioterapia motora (especialização Bobath) e musicoterapia . Alega que vinha realizando a terapia pelo Modelo Denver em ambiente domiciliar através de clínica credenciada (Equipe Michelle Procópio — CLIFALI), porém a operadora ré interrompeu o custeio unilateralmente em 20/03/2024, sob o fundamento de que o atendimento domiciliar não estaria previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) . Aduz ainda a inexistência de profissionais com as especializações exigidas na rede credenciada em raio inferior a 15 quilômetros de sua residência, o que o obrigou a buscar atendimento particular, cujos reembolsos oferecidos pela ré foram irrisórios, inferiores a 7% do valor despendido . Com base nesses fatos, formulou os seguintes pedidos: a) a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré mantenha o tratamento terapêutico nos termos prescritos, especialmente a terapia Modelo Denver domiciliar; b) a condenação definitiva da ré na obrigação de custear integralmente o tratamento multidisciplinar e ressarcir as despesas com profissionais não credenciados ante a falha na prestação do serviço; c) a declaração de nulidade de cláusulas contratuais limitativas ou que interfiram na autonomia da prescrição médica; d) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais); e) a inversão do ônus da prova com fundamento no Código de Defesa do Consumidor . A petição inicial veio acompanhada de documentos de identificação , relatório médico da Dra. Bianca Mazete , prints de conversas de WhatsApp comprovando a inexistência de vagas em clínicas credenciadas , notificação extrajudicial e comprovantes de gastos com terapias particulares . Devidamente citada , a ré AMIL apresentou contestação em 17/04/2024 . Preliminarmente, impugnou o valor da causa, sustentando que deveria ser fixado no valor de alçada de R$ 1.000,00 (um mil reais), e arguiu a falta de interesse de agir por inexistência de negativa administrativa formal . No mérito, defendeu a legalidade de sua conduta amparada na taxatividade do rol da ANS e na validade das cláusulas contratuais que limitam o reembolso e excluem o atendimento domiciliar ou escolar, por possuírem natureza pedagógica . Sustentou que possui rede credenciada apta e que o autor não provou a…

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