Processo 0702719-90.2024.8.07.0004

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Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702719-90.2024.8.07.0004 RECORRENTE: M. J. R. D. O. REPRESENTANTE LEGAL: RENATA PAULA MENDES DE OLIVEIRA RECORRIDA: CEAM BRASIL – PLANOS DE SAÚDE LIMITADA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Direito do Consumidor e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Paciente e beneficiário do plano de saúde. Diagnóstico. Transtorno do espectro autista (TEA). Prescrição médica. Tratamento multidisciplinar. Tratamento com método ABA. Fonoaudiologia. Terapia ocupacional. Métodos. Integração Sensorial de Ayres e Bobath. Psicologia. Fisioterapia, métodos Pediasuit e Therasuit. Equoterapia e musicoterapia. Metodologia a ser adotada pelo profissional credenciado. Prevalência. Tratamento multidisciplinar. Cobertura modulada pela operadora. Tratamento com equoterapia e musicoterapia. Negativa de cobertura. Compreensão nas coberturas obrigatórias (resolução normativa 465/ans/2021, art. 24; lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13, redação conferida pela lei nº 14.454/22). Cobertura mínima obrigatória. Rol taxativo. Parecer técnico 39/gcits/ggras/dipro/2021 e rn 539/ans/2022. Cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais. Obrigatoriedade. Musicoterapia. Inclusão na política nacional de práticas integrativas e complementares. Equoterapia. Método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial. Recusa abusiva (resp n. 2.049.092/rs, resp n. 2.043.003/sp e informativo nº 769 do stj). Dano moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Agravamento do sofrimento do paciente. Compensação pecuniária devida. Quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Inexistência de clínica especializada credenciada. Não demonstração. Inabilitação dos profissionais. Não comprovação. Cobertura. Alcance. Necessidade de atentar-se ao objeto contratado. Beneficiária em tratamento médico. Inserção da situação clínica do beneficiário no espectro de incidência da tese firmada no ambiente do Tema Repetitivo 1.082 do STJ. Distinguishing. Transtornos não qualificáveis como doença grave na dicção legal nem que demanda internação. Interpretação sistemática da legislação. Preliminar. Perda superveniente do objeto da ação. Interesse de agir constatado. Contrato. Rescisão. Questão em debate em ação diversa. Vínculo preservado até solução da questão. Preliminar rejeitada. Honorários advocatícios sucumbenciais. Base de cálculo. Fixação. Valor do proveito econômico obtido, traduzido pelo total das condenações. Apelação da autora parcialmente provida. Apelação da ré parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. I. Caso em exame 1. Cuida-se de apelações interpostas em face da sentença, integrada por aclaratórios, que, resolvendo a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada por beneficiária de plano de saúde objetivando, ao final, a cominação de obrigação à operadora de assegurar cobertura ao tratamento multidisciplinar, com os métodos e nos estabelecimentos que especificara, além de compensar o dano moral que a recusa de cobertura…

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