Processo 0702892-93.2024.8.07.0011

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Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702892-93.2024.8.07.0011 RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. RECORRIDO: AILTON LIMA DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EM REGIME DE HOSPITAL-DIA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta em face da sentença que acolheu julgou procedentes os pedidos deduzidos na ação de obrigação de fazer c/c danos morais, com pedido de tutela de urgência, ratificar a tutela de urgência de modo a determinar que a parte ré indique hospital/clínica credenciada para realização do tratamento de que necessita o autor, conforme relatórios médicos, ou, caso não o faça, autorize e custeie o tratamento médico na Clínica Recanto, pelo tempo que se fizer necessário, bem como o pagamento de R$ 5.000,00, a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da operadora em custear o tratamento indicado ao recorrido quando inexistente prestador credenciado apto; e (ii) estabelecer se há dano moral indenizável decorrente da conduta da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes configura relação de consumo, conforme Súmula 608 do STJ, com aplicação do Código de Defesa do Consumidor. 4.O recorrido comprovou a necessidade do tratamento contínuo em regime de hospital-dia, descrito em relatórios médicos apresentados antes e durante a controvérsia. Há demonstração do vínculo contratual e de reiteradas tentativas de obter indicação de unidade credenciada. 5. As respostas fornecidas pela operadora não indicam qualquer unidade habilitada para tratamento equivalente. A indicação genérica de site eletrônico não cumpre o dever contratual nem a determinação judicial. A ausência de indicação reforça a insuficiência da rede credenciada. 6. A legislação de saúde suplementar determina cobertura de internações e procedimentos ambulatoriais prescritos pelo médico assistente (Lei 9.656/98, art. 12). A ANS estabelece que, inexistindo prestador credenciado apto, a operadora deve garantir atendimento, inclusive por meio de prestador não credenciado. 7. A omissão da operadora evidencia prática abusiva e violação à boa-fé objetiva, além de descumprimento de ordem judicial. Essa conduta gerou necessidade de imposição de multa e bloqueios judiciais para assegurar o tratamento. 8. O dano moral se configura quando a negativa injustificada ou omissiva de cobertura coloca o beneficiário em situação de insegurança e vulnerabilidade, sobretudo em tratamentos essenciais à saúde. O sofrimento psíquico decorrente da interrupção indevida do tratamento é presumido. 9. A situação enfrentada pelo autor, com longo histórico de tratamentos psiquiátricos e psicológicos, submetido à insegurança quanto à realização do tratamento sob o regime de Hospital Dia e à ausência de cobertura adequada, revela-se gravosa e extrapola os limites do mero inadimplemento contratual, atingindo sua esfera psíquica e dignidade. 10. O valor da indenização…

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