Processo 0702900-32.2026.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 24VARCVBSB 24ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0702900-32.2026.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: JOAO PEDRO LIMA BARROS REQUERIDO: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por João Pedro Lima Barros contra Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ. Alega o autor que é beneficiário do plano de saúde ASSEFAZ Rubi Apartamento Empresarial, de abrangência nacional, com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, e que as carências contratuais estariam integralmente cumpridas desde 01/09/2025. Aduz que é portador de instabilidade glenoumeral crônica, com luxação recidivante do ombro direito e lesão do tipo Hill-Sachs engaging, quadro que, segundo afirma, causa dor, limitação funcional e risco de novas luxações. Narra que, após falha do tratamento conservador, o médico assistente, Dr. Leônidas de Souza Bomfim, CRM/DF 13059, indicou, em 24/10/2025, procedimento cirúrgico por videoartroscopia, com reparo de Bankart associado à técnica de Remplissage, além dos materiais correlatos, especialmente âncoras de sutura. Afirma que a solicitação foi submetida à análise administrativa da operadora e que houve divergência técnico-assistencial acerca da cobertura de determinados procedimentos e materiais, especialmente quanto aos códigos 30735068, referente a ruptura do manguito rotador por procedimento videoartroscópico de ombro, 30735017, referente a sinovectomia total por procedimento videoartroscópico de ombro, e quanto à âncora bio 5.5 mm, necessária, segundo a inicial, à execução da técnica de Remplissage. Sustenta que a negativa administrativa se apoiou na inexistência de código específico para a técnica Remplissage e na alegada inadequação do código TUSS utilizado por analogia. Ressalta que a ré instaurou junta médica administrativa, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, e que o autor foi submetido, em 21/11/2025, a perícia médica presencial com profissional indicado pela própria operadora, Dr. Fernando Aurélio, o qual teria se manifestado favoravelmente ao procedimento nos termos solicitados pelo médico assistente. Assevera, contudo, que o parecer do médico desempatador, Dr. Felipe de Paiva, emitido sem exame presencial do autor, foi desfavorável à cobertura integral da técnica e dos materiais pleiteados, prevalecendo administrativamente sobre a indicação do médico assistente e sobre a avaliação presencial. Acrescenta que a negativa de cobertura tornaria o procedimento incompleto e ineficaz, pois a autorização apenas do reparo de Bankart, desacompanhada do Remplissage e da âncora correspondente, seria insuficiente para o tratamento da lesão apresentada. Argumenta que o uso do código relativo ao manguito rotador teria ocorrido por analogia técnica, diante da ausência de código específico para Remplissage, e que tal prática seria admitida na rotina ortopédica. Defende, ainda, que a recusa violaria a autonomia do médico assistente, a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a legislação dos planos de saúde. Postula, em sede de tutela de urgência, que a ré seja compelida, no prazo de 24 horas, a autorizar e custear integralmente a cirurgia indicada pelo médico assistente, incluindo o reparo de Bankart associado…

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