Processo 0705737-64.2025.8.07.0011

Órgão Terceira Turma Recursal DOS JUIZADOS ESPECIAIS DO DISTRITO FEDERAL Processo N. RECURSO INOMINADO CÍVEL 0705737-64.2025.8.07.0011 RECORRENTE(S) BRADESCO SAUDE S/A RECORRIDO(S) ANA LYGIA SILVEIRA MARIANO DE ALMEIDA Relatora Juiza MARGARETH CRISTINA BECKER Acórdão Nº 2133152 EMENTA Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATURA CAPSULAR E SÍNDROME ASIA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. O recurso. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la ao reembolso da quantia de R$ 35.485,05. 2. Fatos relevantes. Segundo a inicial, em 2010 a autora foi submetida à cirurgia de implante de próteses mamárias de silicone para correção de assimetria mamária. Anos após o procedimento, passou a apresentar sintomas como dores, fadiga, sensibilidade, queda capilar e alergias cutâneas, sendo diagnosticada com Síndrome Autoimune Induzida por Adjuvante (ASIA), condição associada à reação imunológica desencadeada pelo silicone das próteses. Diante do quadro clínico progressivo e da ausência de tratamento clínico eficaz, houve indicação médica para retirada das próteses e cápsulas mamárias, com reconstrução das mamas sem novos implantes. Contudo, o réu negou a cobertura do procedimento ao considerá-lo de caráter estético. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. As questões em discussão: (i) natureza do procedimento indicado — estética ou reparadora; (ii) validade da exclusão contratual de cobertura; (iii) licitude da negativa do plano de saúde; e (iv) limitação do reembolso à tabela contratual da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, devendo a controvérsia ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), nos termos da Súmula 608 do STJ. 5. O procedimento indicado possui natureza reparadora, e não meramente estética, pois não se destina exclusivamente à melhora da aparência física, mas à correção de complicações decorrentes do implante mamário e à restauração funcional e anatômica das mamas. 6. Segundo a Súmula Normativa nº 10 da ANS: “1 - Em caso de complicação relacionada a procedimento não coberto, deve-se considerar que as complicações constituem novo evento, independente do evento inicial. [...] 3 - Ainda que não haja iminência de risco de vida, deve-se considerar que complicações de procedimentos médicos e cirúrgicos, incluindo aqueles com fins estéticos, estão codificadas na CID-10 nos itens Y40 a Y84 e, como tal, é obrigatória a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento destas complicações previstos no Rol de Procedimentos da ANS para as respectivas segmentações”. 7. Nesse contexto, eventual natureza estética da cirurgia inicial de implante mamário não impede a caracterização dos procedimentos posteriores como reparadores e terapeuticamente necessários. 8. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265/DF, conferiu interpretação conforme à Constituição ao §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, fixando requisitos para cobertura de procedimentos não previstos expressamente no rol da ANS. 9. No caso concreto, encontram-se preenchidos os requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal: (i) há prescrição expressa por médicos assistentes habilitados; (ii) inexiste negativa expressa da ANS quanto ao procedimento indicado; (iii) não foi demonstrada…

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