Processo 0707194-08.2023.8.07.0010

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0707194-08.2023.8.07.0010 RECORRENTE: PAULO ROBERTO DE OLIVEIRA MAGALHAES RECORRIDO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NULIDADE DE PERÍCIA ODONTOLÓGICA. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECONSTRUÇÃO MANDIBULAR. PRÓTESE/PLACA DE TITÂNIO CUSTOMIZADA E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. ANESTESIA GERAL. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LEI N. 9.656/98. ROL DA ANS. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo beneficiário para impor obrigação de fazer consistente na cobertura integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado, abrangendo reconstrução mandibular com placa de titânio customizada e demais materiais ligados ao ato cirúrgico (OPME), com condenação em custas e honorários fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se há nulidade do laudo pericial por suposta extrapolação do objeto da prova técnica; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura do procedimento de reconstrução mandibular e dos materiais customizados/OPME indicados pelo profissional assistente, à luz do CDC, da Lei nº 9.656/1998, das normas regulatórias da ANS e dos critérios introduzidos pela Lei nº 14.454/2022; (iii) determinar se os honorários sucumbenciais devem ser ajustados, diante do proveito econômico inestimável, com fixação por equidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O laudo pericial atende aos requisitos do artigo 473 do Código de Processo Civil, porquanto produzido por profissional habilitada, observado o contraditório e circunscrito ao objeto delimitado pelo juízo. 4. O c. Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 5. O contrato deve ser interpretado conforme sua função social e a boa-fé objetiva (CC, arts. 421 e 422), não sendo lícita a ingerência da operadora na terapêutica indicada por profissional habilitado, quando necessária ao restabelecimento da saúde. 6. A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 para estabelecer, em nível legal, a mitigação da taxatividade do rol da ANS, impondo a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente, ainda que não expressamente incluídos no rol, desde que atendidos os requisitos legais. 7. Os artigos 19, VIII, e 22, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõem a cobertura obrigatória de procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar, dentro da segmentação hospitalar contratada. 8. Comprovada a necessidade do procedimento cirúrgico e do uso dos insumos prescritos pelo profissional…

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