Processo 0709378-85.2024.8.07.0014

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EMENTA: CIVIL. CONSUMIDOR, PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, AJUIZADA POR MENOR EM FACE DE AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E CATARATA CONGÊNITA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA ABUSIVA. ABRANGÊNCIA DA RN 539/2022 - ANS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS NA FORMA DO ART. 85, § 11, CPC. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação, interposta pela AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., contra sentença de procedência dos pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor representado por sua genitora. 2. Fatos relevantes. O autor, criança de 6 anos portadora de Síndrome de Down (CID10 Q90.9) e catarata crônica (CID10 Q12.0), pleitea o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito por médico, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia e equoterapia, além de indenização por danos morais diante da negativa de custeio pelo plano de saúde. 3. Sentença. A ré foi condenada a: (i) custear integralmente os tratamentos indicados; (ii) pagar danos morais no valor de R$ 3.000,00; (iii) arcar com honorários fixados em 10% do valor da condenação. 4. Apelação. A recorrente pede a reforma da sentença. Sustenta: não ser obrigada a custear terapias experimentais; limitação do custeio aos procedimentos cientificamente comprovados, conforme legislação, regulamentação da ANS e evidências técnicas; inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Definir se o plano de saúde tem obrigação de custear os métodos terapêuticos indicados ao beneficiário, portador de Síndrome de Down. 5.1. Estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O contrato de assistência à saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 7. Os laudos médicos juntados comprovam a necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo para o desenvolvimento neuropsicomotor e cognitivo da criança. 7.1. O médico assistente indica métodos específicos, como Bobath, integração sensorial, Therapy Taping, bandagem, laserterapia e equoterapia, essenciais ao tratamento. 7.2. A negativa da recorrente baseia-se na ausência desses métodos no rol da ANS. 8. A RN 539/2022 da ANS alterou a RN 465/2021 para, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), ampliar a cobertura obrigatória para métodos e técnicas indicados pelo médico assistente. 8.1. Embora a Síndrome de Down não se enquadre especificamente na CID para Transtornos Globais do Desenvolvimento, a jurisprudência já firmou entendimento pela obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar aos portadores de Síndrome de Down nos mesmos moldes aplicados às demais Síndromes abarcadas na CID F84. 9. O STJ reforça a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares recomendadas por profissional habilitado, ainda que não constem do rol da ANS: “4. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado. 5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente, inclusive por profissionais…

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