Processo 0710763-16.2025.8.07.0020

Ementa: Direito Do Consumidor E Processual Civil. Apelação Cível. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Ecocardiograma Intracardíaco. Cateter Soundstar. Tecnologia Não Incorporada Ao Rol Da Ans. Recurso Não Provido. I. Caso em exame 1. Apelação cível para reformar a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a apelante autorize e custeie o procedimento de ablação por radiofrequência com utilização de ecocardiograma intracardíaco e cateter ultrassonográfico intracardíaco soundstar, prescritos para tratamento de fibrilação atrial recorrente e flutter atrial atípico. II. Questões em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a negativa de cobertura de tecnologia não incorporada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sob o fundamento de existência de alternativa terapêutica prevista na regulamentação setorial e de ausência dos requisitos legais para cobertura excepcional. III. Razões de decidir 3. A Lei n. 14.454/2022, cuja constitucionalidade foi reconhecida pelo STF no julgamento da ADI 7.265, admite a cobertura de procedimentos e tecnologias não incorporados ao rol da ANS quando demonstrada sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências e observados os requisitos legalmente estabelecidos. 4. O relatório médico apresentado demonstra que o procedimento indicado constitui tratamento recomendado por diretrizes nacionais e internacionais da especialidade, com indicação de classe I e nível de evidência A, evidenciando a adequação clínica da terapêutica prescrita. 5. A efetiva equivalência terapêutica entre os métodos não restou comprovada, uma vez que a mera alegação de existência de tecnologia prevista no rol da ANS não é suficiente para justificar a recusa de cobertura. A ausência de incorporação da tecnologia ao rol da ANS, por si só, não autoriza a negativa de cobertura quando demonstradas a necessidade clínica do tratamento, sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a inexistência de comprovação de alternativa terapêutica equivalente para o caso concreto. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso não provido. Teses de julgamento: "1. É devida a cobertura de tecnologia não incorporada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS quando demonstradas sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências e sua necessidade para o caso concreto, nos termos da Lei n. 14.454/2022. 2. A mera indicação de tecnologia prevista no rol da ANS não é suficiente para afastar a cobertura pretendida sem prova de efetiva equivalência terapêutica em relação ao tratamento prescrito pelo médico assistente." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgamento em 26.09.2024.

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