Processo 0710884-84.2024.8.07.0018

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Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO EXTRAORDINÁRIO (212) PROCESSO: 0710884-84.2024.8.07.0018 RECORRENTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL RECORRIDO: LUCIANO MONTEIRO DO PRADO JUNIOR DECISÃO I – Trata-se de recurso extraordinário interposto com fundamento no artigo 102, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO OFF-LABEL PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame 1 - Apelação cível interposta pelo INAS/DF contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Rybrevant (amivantamabe) para tratamento de neoplasia pulmonar, sem cobrança de coparticipação. 2 - A decisão de origem fundamentou-se no direito fundamental à saúde, na imprescindibilidade do tratamento e na abusividade da negativa baseada em ausência de previsão no rol da ANS e caráter off label. O réu sustenta ausência de cobertura e, subsidiariamente, requer o reconhecimento da coparticipação do beneficiário. II. Questão em discussão 3 - As questões jurídicas controvertidas são: (i) possibilidade de recusa de fornecimento de medicamento off-label prescrito por médico assistente, fora do rol da ANS; (ii) legalidade e limites da cláusula de coparticipação em plano de saúde de autogestão. III. Razões de decidir 4 - Planos de autogestão não se submetem ao CDC (Súmula 608/STJ), mas devem observar a Lei nº 9.656/1998, o Código Civil e os princípios contratuais, incluindo boa-fé, solidariedade e função social. 5 - O relatório médico demonstra evolução agressiva da neoplasia, exaustão de terapias anteriores e indicação técnica do amivantamabe, medicamento registrado na Anvisa, cuja prescrição é necessária para evitar rápida progressão da doença. 6 - O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, após a Lei nº 14.454/2022, autoriza cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS quando comprovada a eficácia e necessidade, sendo abusiva a recusa de custeio de fármaco registrado na Anvisa e indicado para patologia coberta. 7 - A coparticipação é admitida em planos de autogestão, desde que moderada e não impeditiva do tratamento. O Decreto Distrital nº 27.231/2006 e a Portaria nº 64/2023 fixam percentual de 5% para quimioterapia ambulatorial, com teto anual e limitação mensal vinculada à remuneração do servidor, critérios que preservam o equilíbrio atuarial e não inviabilizam o acesso ao tratamento. 8 - Os honorários fixados por equidade devem ser mantidos, não havendo majoração em grau recursal diante do provimento parcial. IV. Dispositivo e tese 9 - Recurso conhecido e provido parcialmente. Tese de julgamento: “1 - Planos de autogestão submetem-se à Lei nº 9.656/1998 e aos princípios contratuais, ainda que não sujeitos ao CDC. 2 - É abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito para doença coberta, ainda que em uso off label, nos termos da Lei nº 14.454/2022. 3 - A coparticipação em plano de autogestão é válida quando prevista em regulamento e aplicada de forma moderada e limitada, sem impedir o acesso ao tratamento.” ____________ Dispositivos relevantes citados:…

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