Processo 0711533-07.2025.8.02.0001

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0711533-07.2025.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apte/Apdo: Geap - Autogestão Em Saúde - Apdo/Apte: Edna Maria Pinheiro do Nascimento - Des. Juiz Conv. Hélio Pinheiro Pinto - Vistos, relatados e discutidos estes autos dos recursos de apelação cível nº 0711533-07.2025.8.02.0001, em que figuram, como partes apelantes e apeladas, Geap - Autogestão em Saúde e Edna Maria Pinheiro do Nascimento, ACORDAM, os Desembargadores integrantes desta 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas, à unanimidade de votos, em CONHECER dos recursos de apelação cível; e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo de Edna Maria Pinheiro do Nascimento, reformando a sentença proferida pelo Juízo de Direito de Primeiro Grau tão somente para majorar o valor da indenização por danos morais, de R$ 3.000,00 para R$ 5.000,00; e NEGAR PROVIMENTO ao apelo da Geap - Autogestão Em Saúde, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para 11% sobre o valor da condenação, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento os eminentes Desembargadores constantes na Certidão de Julgamento. - EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE FORA DA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS POR GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE E POR EDNA MARIA PINHEIRO DO NASCIMENTO CONTRA SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA CONDENAR A RÉ AO REEMBOLSO DE R$ 26.000,00 E AO PAGAMENTO DE R$ 3.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS, EM RAZÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, PLEITEANDO A RÉ A IMPROCEDÊNCIA TOTAL OU REDUÇÃO DOS VALORES E A AUTORA A MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO MORAL.HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE HOUVE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE; (II) ESTABELECER SE É DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL DE PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA; (III) DETERMINAR SE HÁ DANO MORAL INDENIZÁVEL E SE O QUANTUM FIXADO DEVE SER MAJORADO.A INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ÀS ENTIDADES DE AUTOGESTÃO NÃO AFASTA A INCIDÊNCIA DOS PRINCÍPIOS CONTRATUAIS DA BOA-FÉ OBJETIVA, LEALDADE E COOPERAÇÃO.A OPERADORA PRATICA CONDUTA ILÍCITA AO NEGAR INICIALMENTE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ESSENCIAL, AINDA QUE POSTERIORMENTE REVEJA A DECISÃO, QUANDO TAL NEGATIVA IMPEDE O ACESSO TEMPESTIVO AO TRATAMENTO.A PROVA DEMONSTRA QUE A AUTORA APRESENTAVA QUADRO GRAVE (ACALASIA COM MEGAESÔFAGO), COM NECESSIDADE URGENTE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA, EVIDENCIANDO A INADEQUAÇÃO DA RECUSA ADMINISTRATIVA.A OPERADORA NÃO COMPROVA A EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COM DISPONIBILIDADE IMEDIATA E APTIDÃO TÉCNICA PARA O PROCEDIMENTO, DESCUMPRINDO O ÔNUS PROBATÓRIO PREVISTO NO ART. 373, II, DO CPC.EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ATENDIMENTO ADEQUADO NA REDE CREDENCIADA, É LEGÍTIMA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO FORA DA REDE, COM DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL.A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA EM CONTEXTO DE RISCO À SAÚDE CONFIGURA DANO MORAL, POR VIOLAR DIREITOS DA PERSONALIDADE E GERAR ANGÚSTIA E INSEGURANÇA AO PACIENTE.O VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE, SENDO MAJORADO QUANDO…

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