Processo 0711603-83.2025.8.07.0001

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Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711603-83.2025.8.07.0001 RECORRENTE: A. G. M. D. A. L. RECORRIDA: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CIVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PEDIDO DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PRESTADORES HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA INDEVIDA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia, terapia ocupacional e método Denver) para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, em clínica não credenciada, bem como ao ressarcimento de despesas realizadas e ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada, diante da alegação de inexistência de prestadores habilitados na rede; (ii) estabelecer se é devida a restituição das despesas realizadas pelo autor em clínica particular; e (iii) verificar se há direito à indenização por danos morais em razão da suposta negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS prevê o custeio fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como inexistência ou indisponibilidade de prestadores habilitados no município ou em municípios limítrofes. 4. O regulamento do plano de saúde apelante restringe a cobertura à rede credenciada, prevendo reembolso apenas em casos de urgência/emergência ou de inexistência de prestadores disponíveis nos prazos fixados pela ANS. 5. A operadora comprovou a existência de clínicas credenciadas habilitadas para o tratamento prescrito, inclusive com agendamento realizado e não comparecimento do beneficiário. 6. A escolha pessoal do paciente por clínica não credenciada não constitui fundamento legítimo para impor à operadora obrigação contratual não prevista. Assim, não há dever de ressarcimento de despesas realizadas por opção do beneficiário por clínica particular, sob pena de violação ao princípio da força obrigatória dos contratos. 7. A negativa de custeio não é indevida, porquanto amparada no fato de existir prestador do serviço em rede credenciada, não caracterizando, portanto, ato ilícito ensejador de danos morais. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada quando demonstrada a existência de prestadores habilitados em sua rede assistencial; 2. A negativa de cobertura, quando pautada em cláusula contratual legítima e na disponibilidade da rede credenciada, não configura dano moral indenizável. O recorrente indica afronta aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, § 4º, 12 e 35-C, todos da Lei 9.656/98 e 3º da Lei 12.764/12, afirmando que o acórdão concluiu pelo cumprimento da obrigação assistencial com base em critério juridicamente inadequado, qual seja, a existência genérica…

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