Processo 0714388-27.2023.8.02.0001

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0714388-27.2023.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: Smile - Assistência Internacional de Saúde - Apelada: Stephanne Cleópatra Pereira Tani de Castro - Des. Juiz Conv. Hélio Pinheiro Pinto - Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação n. 0714388-27.2023.8.02.0001 em que figuram como parte recorrente Smile - Assistência Internacional de Saúde e como parte recorrida Stephanne Cleópatra Pereira Tani de Castro, ACORDAM os membros da 2ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER do apelo para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença guerreada e majorando em 1% os honorários advocatícios, a título de honorários recursais, condenando a parte apelante, ao final, ao pagamento de honorários no percentual de 16% do valor da condenação. Participaram deste julgamento os Excelentíssimos Senhores Desembargadores mencionados na certidão retro. - EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES GESTACIONAIS. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. ROL ANS. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS IN RE IPSA. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR SMILE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA. CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA CONDENAR A OPERADORA AO RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS REALIZADAS PELA AUTORA COM OS EXAMES NIPT, PAPP-A E BETA HCG FREE, NO VALOR DE R$ 2.650,50, BEM COMO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADA EM R$ 3.000,00, EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS DURANTE GESTAÇÃO DE RISCO. A APELANTE SUSTENTA A NATUREZA TAXATIVA DO ROL DA ANS, A AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA, A LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA CONTRATUAL E A INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE NEGAR COBERTURA DE EXAMES GESTACIONAIS ESSENCIAIS SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS; (II) ESTABELECER SE A INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR OS EXAMES IMPÕE O DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS SUPORTADAS PELA BENEFICIÁRIA; (III) DETERMINAR SE A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL; E (IV) VERIFICAR SE O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COMPORTA REDUÇÃO.III. RAZÕES DE DECIDIR A RELAÇÃO JURÍDICA ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES POSSUI NATUREZA CONSUMERISTA, INCIDINDO AS NORMAS PROTETIVAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ESPECIALMENTE OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, DA VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR E DA VEDAÇÃO DE CLÁUSULAS ABUSIVAS. A OPERADORA DE SAÚDE RESPONDE OBJETIVAMENTE PELOS DANOS DECORRENTES DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, NOS TERMOS DO ART. 14 DO CDC. A AUTORA COMPROVOU A NECESSIDADE URGENTE DOS EXAMES NIPT, PAPP-A E BETA HCG FREE, PRESCRITOS EM RAZÃO DE ALTERAÇÃO IDENTIFICADA EM ULTRASSONOGRAFIA NO PRIMEIRO TRIMESTRE GESTACIONAL, SENDO OS PROCEDIMENTOS INDISPENSÁVEIS À INVESTIGAÇÃO FETAL EM PERÍODO TEMPORAL ESPECÍFICO DA GESTAÇÃO. A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DOS EXAMES NO ROL DA ANS NÃO AFASTA O DEVER DE ASSISTÊNCIA QUANDO A OPERADORA DEIXA DE GARANTIR ATENDIMENTO ADEQUADO EM REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O PROCEDIMENTO NECESSÁRIO. A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/2011 DA ANS IMPÕE À OPERADORA O DEVER DE ASSEGURAR ATENDIMENTO EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO, EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE OU MEDIANTE…

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