Processo 0715959-42.2026.8.07.0016

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6º Juizado Especial Cível de Brasília Número do processo: 0715959-42.2026.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: VALMIR MARQUES DOS SANTOS REQUERIDO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A SENTENÇA Dispensado o relatório, conforme art. 38 da Lei n. 9.099/1995. DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, conforme inteligência do art. 355, inciso II, do CPC. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por VALMIR MARQUES DOS SANTOS em face de SAMELDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A (MEDSÊNIOR), com o objetivo de obrigar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear, em caráter urgente, artroplastia total de joelho esquerdo e direito, com todas as despesas médicas e hospitalares correlatas, afastando a alegação de carência e/ou CPT. Narra a parte autora que é um idoso de 77 anos, beneficiário de plano de saúde administrado pela ré, decorrente de portabilidade de plano anterior, ao qual estava vinculado há décadas, sempre adimplente. Aduz ter firmado com a requerida o contrato de plano de saúde MEDSÊNIOR DF 4 – Apartamento, nº 1511891, em 17/02/2025, mediante portabilidade do plano anterior SAMMED/FuSEx, ao qual se vinculou em 07/12/1978, mantendo-se em dia com as obrigações contratuais. Após a contratação, em razão de dores progressivas nos joelhos, passou a ser acompanhado pelo Hospital SARAH, tendo realizado consultas ortopédicas, exames e sessões de hidroterapia ao longo de 2025, com histórico de tratamento contínuo da patologia ortopédica. Alega que em 1º/08/2025, foi submetido a radiografia panorâmica de membros inferiores, que constatou varismo dos joelhos e artrose avançada, caracterizando doença degenerativa progressiva e incapacitante, com dor intensa, instabilidade e desgaste articular. Os laudos do Hospital Sarah apontam evolução contínua e acelerada da doença, com falha dos tratamentos conservadores, indicando a necessidade de artroplastia total de joelho, em caráter de urgência, para evitar danos cumulativos e perda funcional. Diante da dificuldade do Hospital Sarah em dar seguimento ao tratamento, agendou consulta com médico da rede credenciada MEDSÊNIOR, que, após avaliação, indicou de forma expressa a artroplastia de joelho (código 30726034), com base em deformidade fixa, dor intensa refratária, limitação severa da marcha e artrose grave confirmada em exame de imagem. Afirma que o relatório médico foi encaminhado à operadora, com pedido de autorização, inicialmente, para cirurgia do joelho esquerdo, com previsão de, após o pós-operatório, requerer cirurgia do joelho direito; ressalta que, durante todo o acompanhamento, ambos os joelhos foram tratados em situação equivalente, quanto à indicação de artroplastia. No momento da contratação, o autor declarou integralmente o seu estado de saúde, informando possuir artrose bilateral, não tendo a operadora exigido exames prévios, de modo que não há má-fé do segurado. Ainda assim, a operadora negou a autorização para o procedimento cirúrgico, sob o argumento de que o procedimento somente estaria coberto após o término da CPT (Cobertura Parcial Temporária), em fevereiro de 2027, reconhecendo a indicação clínica, mas recusando a cobertura exclusivamente com base em carência contratual. Defende que a negativa é abusiva e que o prazo de carência não pode ser aplicado quando a cirurgia e o tratamento…

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