Processo 0719553-10.2025.8.02.0058

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0719553-10.2025.8.02.0058 - Apelação Cível - Arapiraca - Apelante: Eduardo Lucena de Souza Filho (Representado(a) por sua Mãe) Maeli Ramos de Souza - Apelante: Unimed Maceió - Apelado: Unimed Maceió - Apelado: Eduardo Lucena de Souza Filho (Representado(a) por sua Mãe) Maeli Ramos de Souza - Des. Márcio Roberto Tenório de Albuquerque - à unanimidade de votos, em CONHECER dos Recursos interpostos, para, no mérito, DAR PROVIMENTO ao Apelo da Unimed Maceió e, NEGAR PROVIMENTO ao Apelo da parte Autora, nos termos do voto condutor - EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS PARTICULARES. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INDISPONIBILIDADE DA REDE. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. REDIMENSIONAMENTO DO VALOR DA CAUSA. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS, RECIPROCAMENTE, POR BENEFICIÁRIO MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, REPRESENTADO POR SUA GENITORA, E POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA PROFERIDA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, QUE TORNOU DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA E CONDENOU A OPERADORA A CUSTEAR INTEGRAL E CONTINUAMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO, MEDIANTE REEMBOLSO DAS DESPESAS COM A EQUIPE PARTICULAR QUE ACOMPANHA O PACIENTE. O AUTOR PRETENDE A CONDENAÇÃO DA OPERADORA POR DANOS MORAIS, ENQUANTO A OPERADORA REQUER QUE O TRATAMENTO SEJA PRESTADO EM SUA REDE CREDENCIADA E, SUBSIDIARIAMENTE, QUE EVENTUAL REEMBOLSO OBSERVE A TABELA CONTRATUAL.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DEVE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO BENEFICIÁRIO COM A EQUIPE PARTICULAR QUE ATUALMENTE O ACOMPANHA OU SE PODE DISPONIBILIZÁ-LO POR PROFISSIONAIS INTEGRANTES DE SUA REDE CREDENCIADA, COM REEMBOLSO INTEGRAL DO ATENDIMENTO PARTICULAR APENAS EM CASO DE INDISPONIBILIDADE DA REDE; E (II) ESTABELECER SE AS DIFICULDADES RELACIONADAS À PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO CONFIGURAM DANO MORAL INDENIZÁVEL, INDEPENDENTEMENTE DA COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998 ADMITE O REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, COMO INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS PELA OPERADORA.4. A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS E DISPONÍVEIS NA REDE CREDENCIADA AFASTA, EM REGRA, A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE CUSTEAR PROFISSIONAL DE LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA OU CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL QUE IMPONHA SOLUÇÃO DIVERSA.5. O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA É EXCEPCIONAL E SE JUSTIFICA QUANDO A OPERADORA DEIXA DE CUMPRIR PRESTAÇÃO CONTRATUALMENTE ASSUMIDA, DESCUMPRE ORDEM JUDICIAL QUE DETERMINA A COBERTURA DO TRATAMENTO OU VIOLA ATO NORMATIVO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.6. A OPERADORA QUE DISPONIBILIZA INTEGRALMENTE O TRATAMENTO PRESCRITO EM SUA REDE CREDENCIADA NÃO RESPONDE PELO CUSTO DECORRENTE DA OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO POR PROFISSIONAIS PARTICULARES, POIS A TRANSFERÊNCIA DESSE ÔNUS CONTRARIA O REGIME CONTRATUAL E O…

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