Processo 0721928-48.2024.8.07.0003

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721928-48.2024.8.07.0003 RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A RECORRIDO: MARIA DAS GRACAS FERREIRA RODRIGUES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA GRAVE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconhece a obrigação de fornecer medicamento prescrito ao autor (Nintedanibe 150 mg) e condena a requerida ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00. 1.1. A recusa da cobertura fundamenta-se na ausência do medicamento no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento de medicamento registrado na ANVISA, prescrito por médico responsável e necessário ao tratamento de doença grave, configura ilicitude; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para indenização por danos morais e se o valor fixado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde limita doenças, mas não define o tratamento indicado pelo médico responsável. A recusa fundada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS possui natureza abusiva, pois o rol possui caráter exemplificativo. 3.1. A negativa de cobertura para tratamento essencial, especialmente em situação de grave comprometimento da saúde, viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. 4. A recusa injustificada caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, que dispensa prova do prejuízo imaterial. 4.1. A condição de vulnerabilidade do paciente, aliada ao diagnóstico de doença pulmonar progressiva, evidencia o abalo extrapatrimonial. 4.2. O valor de R$ 10.000,00 observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade, extensão do dano e função pedagógica da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Teses de julgamento: "1. A negativa de cobertura de tratamento essencial, baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS, configura conduta abusiva. 2. O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura em situação de doença grave é “in re ipsa”. 3. O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais é adequado, proporcional e suficiente para atender à função compensatória e pedagógica." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; art. 5º, V e X; Código Civil, arts. 421 e 422. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Apelação Cível nº 0711400-29.2022.8.07.0001, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, j. 09/03/2023. O acórdão resultante do julgamento dos embargos de declaração restou assim ementado: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AUSÊNCIA…

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