Processo 0723558-54.2025.8.07.0020

DIREITO CIVIL. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de ação ajuizada pela parte ora recorrida, em que afirma que seu filho (nascido em 13/03/2025), beneficiário do plano de saúde administrado pela parte recorrente, obteve diagnóstico de plagiocefalia posicional severa. Conforme relatório médico, após as infrutíferas tentativas conservadoras de reposicionamento e fisioterapia, foi indicado o uso de órtese craniana, que evitaria o agravamento do quadro e a necessidade de cirurgias neurológicas. Informa que a cobertura foi negada pelo plano de saúde, sob o fundamento de ausência de previsão contratual, razão pela qual arcou com o pagamento para a continuidade do tratamento. Por tal razão, ajuizou a presente demanda, em que pede a condenação da ré ao pagamento de R$ 10.000,00 referentes à aquisição da órtese, além da reparação por danos morais, estimados em R$ 7.000,00. 2. A parte ré se insurge contra a sentença de parcial procedência dos pedidos, cuja parte dispositiva resultou assim consignada: “ (...) Em face de todo o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, nos termos do artigo 487, I, do CPC, para condenar o réu UNIMED SEGURADORA S/A a: a) ressarcir à requerente a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente pelo IPCA a contar da data do desembolso (09/09/2025), e acrescida de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, desde a citação (art. 389, parágrafo único c/c art. 406, ambos do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024); b) pagar à requerente a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos morais, corrigida monetariamente e acrescida de juros de mora pela taxa SELIC (o qual abrange juros de mora e correção monetária) a partir desta sentença (art. 389, parágrafo único c/c art. 406, ambos do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024) (...)”. 3. As razões recursais estão centradas nos seguintes aspectos: (i) ausência de previsão legal e contratual; (ii) tratamento não previsto no rol da ANS; (iii) ausência de conduta ilícita apta a fundamentar a reparação por danos morais; (iv) subsidiariamente, necessidade de redução do valor fixado a título de danos extrapatrimoniais. 4. Contrarrazões ofertadas (Id. 82917875). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. As questões em debate consistem em examinar a licitude da negativa de cobertura do tratamento com órtese craniana, não listado no rol da ANS, bem como se a recusa ao tratamento fundamenta a reparação por danos extrapatrimoniais, e em qual estimativa. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A relação jurídica entre as partes é consumerista, pois se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos artigos 2º e 3º do CDC. Aplicam-se, de igual modo, as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde. 7. Nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica, não possuindo caráter taxativo. Assim, compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a definição do tratamento mais adequado ao paciente. A operadora não pode limitar o tipo de tratamento indicado, sob pena de abusividade da cláusula contratual e…

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