Processo 0724942-78.2026.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0724942-78.2026.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: RAYSA DO CARMO DE SOUSA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 85368763) interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível do Gama que, nos autos da ação de conhecimento proposta por RAYSA DO CARMO DE SOUSA, deferiu parcialmente a tutela de urgência determinando o reprocessamento de pedidos de reembolso de sessões de hemodiafiltração (HDF) realizadas em clínica não credenciada, com discriminação detalhada de honorários, materiais e medicamentos, inclusive para eventos futuros. Eis o teor do decisório combatido (ID 85368767): Trata-se de conhecimento ajuizada por RAYSA DO CARMO DE SOUSA (…) em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, na qual a parte autora postula em sede de tutela de urgência: “A concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera pars, com fundamento no art. 300 do CPC, para determinar que a Ré: b.1) proceda ao reprocessamento dos protocolos n. 3177196453, 3177194792, 3175628062, 3175629393, 3176676252 e 3176676284, com observância da metodologia contratual de conta aberta, mediante análise item a item da fatura médica, discriminando os honorários médicos, taxas operacionais, materiais e medicamentos, bem como indicando, de forma clara, motivada e auditável, os valores reconhecidos, glosados ou parcialmente reembolsados e os respectivos fundamentos contratuais, regulatórios ou técnicos; (b.2) assegure, nos protocolos futuros relativos ao tratamento de HDF, a cobertura assistencial pormenorizada, mediante reembolso nos limites da apólice, com resposta administrativa individualizada, clara, motivada e auditável, em conta aberta, contemplando honorários médicos, taxas operacionais, materiais e medicamentos indispensáveis à realização do procedimento prescrito; b.3) abstenha-se de substituir a análise item a item por códigos genéricos, pacotes por sessão ou respostas padronizadas que impeçam a aferição objetiva dos critérios de cálculo adotados, sob pena de multa diária a ser arbitrada por este Juízo.” Resumidamente a autora alega ser beneficiária de seguro saúde na modalidade livre escolha, cujo contrato prevê cobertura mediante reembolso, com referência às tabelas para materiais e medicamentos. Contudo, a Ré vem adotando conduta abusiva ao substituir a análise otimizada das faturas médicas por um pacote genérico, aplicando coeficientes interno, sem informar parâmetros, sem TUSS, quantidades, unitários ou memória de cálculo, em afronta às normas da ANS e ao contrato. Alega que tal prática resultou em prejuízo econômico, tendo que desembolsou valores expressivos para custear o tratamento, recebendo reembolso irrisório. Assim, após tecer arrazoado jurídico e citar jurisprudência, postulou as medidas acima. É o breve relato. Decido. Com efeito, a concessão da tutela de urgência pressupõe: a) probabilidade do direito; b) perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o art. 300 do CPC. Cogitam-se de expressões redacionais amplamente consagradas nas expressões latinas: fumus boni iuris e periculum in mora, respectivamente. Compulsando os autos, verifico que os fundamentos lançados na inicial são relevantes, autorizando o deferimento,…

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