Processo 0726528-21.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0726528-21.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ADRIANO JOSÉ BISCAIA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: EMENTA. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE OSTEOPLASTIA. COM FORNECIMENTO DO KIT DE CIFOPLASTIA. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DO ART. 85, §11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré a realizar a cirurgia de osteoplastia solicitada e materiais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia dos autos reside em avaliar: (i) a legalidade da negativa de cobertura da cirurgia de osteoplastia e materiais, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A ré defendeu a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico eletivo, sob alegação de o kit de cifoplastia não estar previsto no rol taxativo de procedimentos da ANS. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei nº 9.656/98, também estabeleceu critérios, permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para a cobertura quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.3. A esse respeito, no laudo realizado pelo perito designado pelo Juízo, restou evidenciado ser o procedimento indicado pelo médico assistente o mais seguro para o caso do autor. 3.4. Destarte, não há como censurar a opção terapêutica tomada em conjunto pelo paciente e por seu próprio médico. Apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. 3.5. Precedente Turmário: “[...] 2. A ilegal recusa de cobertura em fornecer o material necessário para a cirurgia de cifoplastia (cimentação óssea de fratura de coluna), expressamente indicado à autora, para aliviar as crônicas e intensas dores que sentia, em decorrência de mieloma múltiplo, atinge a esfera dos direitos intangíveis da personalidade, configurando o dano moral passível de indenização pecuniária, por expressiva violação à dignidade. (20150710092847APC, Relatora: Sandra…

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