Processo 0727561-52.2025.8.07.0020

Ementa: DIREITO CIVIL E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. RECURSO INOMINADO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA. ABLAÇÃO POR CATETER. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE OPME. CATETER DE ULTRASSOM INTRACARDÍACO (SOUNDSTAR). MATERIAL VINCULADO AO PROCEDIMENTO AUTORIZADO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. INAPLICABILIDADE DO CDC À AUTOGESTÃO (SÚMULA 608/STJ). FUNDAMENTO AUTÔNOMO NA LEI Nº 9.656/98 E NO CÓDIGO CIVIL. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. EFICÁCIA COMPROVADA POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. REGISTRO ANVISA ATIVO. REQUISITOS DA ADI 7.265/STF PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la ao ressarcimento da quantia de R$ 12.589,00, correspondente ao valor desembolsado pelo autor para aquisição de cateter de ultrassom intracardíaco (SoundStar), cuja cobertura foi negada pela operadora de plano de saúde. A sentença rejeitou a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível e o pedido de reparação por dano moral. 2. O recorrido é beneficiário de plano coletivo empresarial de saúde, sob regime de autogestão, administrado pela recorrente. Portador de fibrilação atrial paroxística recorrente, refratária a medicamentos, com indicação médica para procedimento de ablação de fibrilação atrial. A operadora autorizou parcialmente o procedimento, mas negou o custeio do cateter de ecocardiografia intracardíaca SoundStar, sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS e de existência de alternativa equivalente indicada por junta médica. O recorrido desembolsou R$ 12.589,00 para aquisição do material e realizou a cirurgia em 29/07/2025. 3. A recorrente sustenta: (a) incompetência do Juizado Especial Cível por necessidade de prova pericial complexa; (b) inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão (Súmula 608/STJ); (c) regularidade da negativa com base em parecer de junta médica que indicou material de idêntica eficácia; (d) existência de alternativa terapêutica no Rol da ANS, conforme parâmetros da ADI 7.265/STF. Requer a anulação da sentença ou, subsidiariamente, a improcedência dos pedidos. 4. Contrarrazões tempestivas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) definir se o Juizado Especial Cível é competente para o julgamento da causa; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de OPME prescrita pelo médico assistente como necessária à execução de procedimento cirúrgico por ela autorizado, com base em parecer de junta médica interna; e (iii) verificar se estão preenchidos os requisitos legais e constitucionais para a cobertura do material fora do Rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade. Tempestivo e com preparo regular. 7. Preliminar de incompetência. A recorrente alega necessidade de prova pericial complexa, incompatível com o rito dos Juizados Especiais (art. 3º, I, da Lei nº 9.099/95). A preliminar não procede. A controvérsia é predominantemente jurídica e consiste em verificar se a operadora pode autorizar procedimento cirúrgico e, simultaneamente, negar cobertura de OPME indicada pelo médico assistente como necessária à sua execução. Os autos contêm prova documental suficiente para o julgamento: relatórios médicos do especialista, prescrição fundamentada, parecer da junta médica, nota fiscal do desembolso,…

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