Processo 0729279-44.2025.8.07.0001

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Órgão Terceira Turma Recursal DOS JUIZADOS ESPECIAIS DO DISTRITO FEDERAL Processo N. RECURSO INOMINADO CÍVEL 0729279-44.2025.8.07.0001 RECORRENTE(S) INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL RECORRIDO(S) VILSON SOUSA SILVA,CAIO CESAR SOUSA SILVA,EDUARDO BARROS SILVA e ISA SILVA BARROS Relator Juiz MARCO ANTONIO DO AMARAL Acórdão Nº 2144722 EMENTA Ementa: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. COBERTURA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. LEI 9.656/98, ART. 35-C, INCISOS I e II INTERNAÇÃO EM UTI. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso inominado interposto em face de sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos para condenar o réu a garantir o tratamento médico-hospitalar integral do autor, inclusive internação em UTI e todos os procedimentos necessários, enquanto houver prescrição médica, bem como para condená-lo ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. 2. O autor ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS. Alega ser beneficiário do plano GDF Saúde desde 16/05/2025 e que, em 04/06/2025, foi internado em estado grave, com hemorragia digestiva alta e anemia severa, necessitando de atendimento emergencial em UTI. Sustenta que houve negativa de cobertura sob o argumento de carência contratual, limitada a 12 horas de atendimento. A tutela de urgência foi deferida e cumprida. 3. O recorrente sustenta que a sentença deixou de analisar a preexistência da doença, evidenciada pela proximidade entre a adesão ao plano e o surgimento de quadro grave, o que indicaria omissão de informação essencial e violação à boa-fé objetiva. Defende a legitimidade da negativa de cobertura com base no período de carência e na ausência de urgência/emergência nos termos legais. Ressalta, ainda, a necessidade de preservação do equilíbrio atuarial do plano de autogestão e caracteriza a conduta do autor como contraditória. Por fim, alega inexistir ato ilícito, afastando o dever de indenizar. II. Questão em discussão 4. As questões em discussão são: (i) analisar se é possível ao recorrente apresentar argumento novo somente em sede recursal (ii) definir se é obrigatória a cobertura de atendimento emergencial e internação em UTI, apesar do período de carência; e (iii) estabelecer se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir 5. Inicialmente, tratando-se de inovação recursal a alegação de doença preexistente, vez que somente trazida aos autos agora, sendo prática vedada no nosso sistema processual, por caracterizar supressão de instância, deixo de conhecer do recuso nessa parte. 6. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.º 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam-se aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, que são regulamentados pela ANS e as regras gerais inerentes aos contratos. 7. O artigo 35-C da Lei 9.656/98, incisos I e II, dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência. Não prospera a alegação de ausência de situação de urgência, que está comprovada com o relatório médico acostado…

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