Processo 0729991-50.2024.8.07.0007

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSOS ESPECIAL E EXTRAORDINÁRIO PROCESSO: 0729991-50.2024.8.07.0007 RECORRENTE: B. M. R. REPRESENTANTE LEGAL: M. V. M. RECORRIDA: F. A. S. M. F. DECISÃO I - Trata-se de recursos especial e extraordinário interpostos, respectivamente, com fundamento nos artigos 105, inciso III, alínea “a”, e 102, inciso III, alínea "a”, ambos da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal, cuja ementa é a seguinte:      Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR. CERCEAMENTO. DEFESA. REJEITADA. ENTIDADE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO. DEFESA. CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO. TRANSTORNO. ESPECTRO. AUTISTA. ENCEFALOPATIA. EPILÉPTICA. FORNECIMENTO. REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO. INADEQUAÇÃO. ALTERAÇÃO. CLÍNICA. ÔNUS. PROVA. FATOS CONSTITUTIVOS. AUTOR. INSUFICIÊNCIA PROBATÓRIA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO PROVIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra a sentença que acolheu o pedido de reparação dos danos morais e determinou a alteração da clínica prestadora do tratamento médico em razão de supostas irregularidades na prestação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em analisar: (i) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão; e (ii) a possibilidade de alterar a clínica em que o beneficiário realiza tratamento médico em razão de supostas irregularidades na prestação dos serviços. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde sob o regime de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. O ônus da prova recai sobre o autor acerca dos fatos constitutivos de seu direito. É ônus subsidiário do réu comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor. 5. O custeio de tratamento fora da rede credenciada em casos de urgência, inexistência de profissional habilitado ou recusa de atendimento pela operadora é possível, desde que o beneficiário do plano de saúde demonstre a irregularidade na prestação dos serviços, por se tratar de fato constitutivo do seu direito. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Apelação provida. Tese de julgamento: “1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 2. A cobertura de saúde por meio de reembolso das despesas é incabível quando a rede credenciada possuir qualificação e puder prestar o serviço de saúde prescrito pelo médico assistente”. _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III e 5°; CPC, art. 341, 370, 373, I e II; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp nº 2.333.976/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 9.10.2023; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020.    No especial, a parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais:  a) artigos 489, §1º, e  1.022, inciso II, ambos do CPC, alegando negativa de prestação jurisdicional e ausência de apreciação dos elementos probatórios produzidos nos autos;    b) artigo 373, §1º, do Código de Processo Civil, afirmando ter sido imposto à parte insurgente encargo probatório excessivamente oneroso e desproporcional, incompatível com as peculiaridades da controvérsia; c) artigos 421 e 422, ambos do CC, 12, inciso I,…

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