Processo 0730798-48.2025.8.07.0003

EMENTA. CIVIL. CONSUMIDOR, PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, MOVIDA POR EUNICE EM FACE DE UNIMED FERJ E CENTRAL NACIONAL UNIMED, JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE. EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DE PROVIMENTO DO RECURSO. INDEFERIMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA CADASTRAL DE CATEGORIA DO PLANO. REBAIXAMENTO INDEVIDO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE EXAMES. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. ENGANO JUSTIFICÁVEL. RESTITUIÇÃO DE FORMA SIMPLES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS CONFORME ART. 85, § 2º, DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela ré contra sentença por meio da qual houve julgamento de parcial procedência dos pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais. A controvérsia envolve negativa de cobertura de exames, ressarcimento em dobro de despesas médicas realizadas de forma particular e indenização por dano moral decorrente de falha na prestação do serviço de assistência à saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) regularidade da negativa parcial de cobertura de exame diagnóstico indicado por profissional habilitado; (ii) ressarcimento em dobro de despesas médicas realizadas de forma particular; e (iii) existência de dano moral indenizável decorrente da restrição indevida de cobertura em contexto clínico sensível e seu quantum. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Inviável atribuição de efeito suspensivo ao recurso da operadora, diante da ausência de probabilidade de provimento e da confirmação de tutela provisória destinada à preservação da saúde e da vida da beneficiária. 4. A prova documental demonstra divergência objetiva entre a categoria originalmente identificada na carteirinha da beneficiária e o cadastro posteriormente lançado no sistema das operadoras, com rebaixamento indevido de plano especial para plano básico, sem demonstração documental apta a legitimar tal modificação. 5. A negativa parcial de cobertura de exames, em especial o anatomopatológico, indicado em contexto de suspeita de recidiva de câncer de pele, inviabiliza o pleno acesso a procedimento essencial à definição de conduta terapêutica, caracterizando falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, além de violação aos deveres de informação e transparência. 6. No tocante ao pedido de ressarcimento de despesas médicas, a sentença merece parcial reforma. A análise do conjunto probatório permite distinção entre os desembolsos efetuados. As despesas referentes a exames laboratoriais de sangue e teste ergométrico encontram respaldo na cobertura contratual, tendo o pagamento particular decorrido de falha associada à divergência cadastral já reconhecida. Tal circunstância autoriza restituição dos valores desembolsados. 6.1. Outrossim, não havendo elementos inequívocos de prova de má-fé e a existência de erro justificável do plano de saúde, porquanto a negativa de autorização dos exames foi decorrente da migração do contrato entre os dois planos de saúde, revela-se inviável a repetição de indébito em dobro, devendo esta, por conseguinte, ocorrer de forma simples. 7. Danos morais. Embora reconhecida a obrigação da ré em custear os exames, em especial o anatomopatológico, indispensável à apuração diagnóstica e à definição de tratamento…

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