Processo 0733334-90.2025.8.07.0016

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE LENTE FÁCICA (ICL). REEMBOLSO DE VALORES. NEGATIVA LEGÍTIMA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que julgou procedente o pedido inicial, condenando a ré ao reembolso das despesas decorrentes da realização de procedimento cirúrgico de implante de lente fácica (ICL), no valor de R$ 38.468,00 (trinta e oito mil, quatrocentos e sessenta e oito reais), corrigida monetariamente de acordo com os índices utilizados pelo TJDFT desde o desembolso e acrescida de juros a partir da citação. 2. Em suas razões recursais, a parte ré, argui, preliminarmente, a ocorrência da prescrição, ao argumento de que a demanda foi ajuizada após o decurso de mais de um ano da data da realização do procedimento médico. No mérito, sustenta a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento vindicado, uma vez que o implante de lente fácica (ICL) não se encontra previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tampouco possui amparo contratual. Aduz que a cobertura da facectomia com implante de lentes intraoculares restringe-se, nos termos contratuais e do Parecer Técnico nº 18 da ANS, exclusivamente ao tratamento de catarata. Assevera que o próprio relatório médico acostado aos autos indica que a segurada é portadora de ametropia, e não de catarata, razão pela qual a exclusão de cobertura é legítima e amparada pela legislação vigente. Requer, assim, o provimento do recurso para julgar improcedente o pedido inicial. Subsidiariamente, pugna para que eventual reembolso observe estritamente os limites estabelecidos na apólice contratual, conforme documentação acostada. 3. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos. 4. Contrarrazões no ID 79203820 , pelo desprovimento do recurso. II. Questão em discussão 5. A controvérsia reside em determinar a regularidade, ou não, da negativa de reembolso, pela operadora de plano de saúde, das despesas relativas ao procedimento de implante de lente de contato intraocular (ICL). III. Razões de decidir 6. PRESCRIÇÃO. De início, quanto à preliminar de prescrição, não assiste razão à recorrente. Embora a ré sustente a aplicação do prazo ânuo previsto no art. 206, § 1º, II, do Código Civil, tal entendimento não se coaduna com a orientação firmada pela Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial nº 1.756.283/SP. Na oportunidade, a Corte Superior fixou entendimento no sentido de que é decenal o prazo prescricional aplicável à pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas por contrato de plano de saúde ou de seguro-saúde, mas não adimplidas pela operadora, por se tratar de pretensão de natureza pessoal, nos termos do art. 205 do Código Civil. 7. No mérito. O Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 8. No entanto, a Lei n. 14.454/2022, ao alterar dispositivos da Lei n. 9.656/1998, estabeleceu situações específicas em que a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, mesmo que o procedimento ou tratamento não esteja listado no rol da ANS (art. 10, § 13, incisos I e II). 9. Ou…

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