Processo 0734838-54.2024.8.02.0001

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0734838-54.2024.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: GEAP - Fundação de Seguridade Social - Apelado: Michel Hélio Libos - Des. Alcides Gusmão da Silva - à unanimidade de votos, em CONHECER do presente recurso para, no mérito, por idêntica votação, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. Dispensado o pedido de sustentação oral formulado pela advogada Laís Regina Morai dos Santos, inscrita pela parte apelada - EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR GEAP - FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, PARA CONFIRMAR TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINOU A COBERTURA INTEGRAL DE CIRURGIA DENOMINADA “EXÉRESE DE CORPOS ESTRANHOS COMBINADA COM ANTROSTOMIA DOS SEIOS NASAIS”, INCLUSIVE QUANTO AOS MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, BEM COMO CONDENAR A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00. A APELANTE SUSTENTA NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA, INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA E AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS PARA CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE HOUVE NULIDADE PROCESSUAL POR CERCEAMENTO DE DEFESA EM RAZÃO DE ALEGADA AUSÊNCIA DE INTIMAÇÃO; (II) ESTABELECER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO PODE RESTRINGIR A COBERTURA DE MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE COM FUNDAMENTO EM PARECER DE JUNTA MÉDICA INTERNA; E (III) DETERMINAR SE A RECUSA PARCIAL DE COBERTURA, NO CASO EM CONCRETO, CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL.III. RAZÕES DE DECIDIR3. OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO NÃO SE SUBMETEM AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DA SÚMULA 608 DO STJ, SEM PREJUÍZO DA INCIDÊNCIA DAS REGRAS GERAIS DO CÓDIGO CIVIL, ESPECIALMENTE DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, PROBIDADE, RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE PREVISTOS NO ART. 422 DO CÓDIGO CIVIL.4. O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS POSSUI NATUREZA TAXATIVA MITIGADA, ADMITINDO-SE COBERTURA EXCEPCIONAL QUANDO DEMONSTRADAS A INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO E A COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO.5. A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DOS MATERIAIS PRESCRITOS RESTOU DEVIDAMENTE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS SUBSCRITOS PELOS PROFISSIONAIS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE IDOSO, ACOMETIDO POR GRAVES LESÕES NOS SEIOS MAXILARES E SEPTO NASAL DECORRENTES DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ANTERIOR MALSUCEDIDO.6. A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PREVALECE SOBRE PARECER UNILATERAL DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA, POR SER O PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA DIRETAMENTE O QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE E DETÉM MELHORES CONDIÇÕES TÉCNICAS PARA DEFINIR OS INSUMOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO.7. A RECUSA PARCIAL DE COBERTURA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE EM AVALIAÇÃO ADMINISTRATIVA DA OPERADORA, SEM DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE INADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA OU DESNECESSIDADE CLÍNICA DOS MATERIAIS PRESCRITOS, REVELA-SE ABUSIVA E INCOMPATÍVEL COM OS DEVERES CONTRATUAIS DE BOA-FÉ E COOPERAÇÃO.8. O DANO MORAL NÃO SE CONFIGURA AUTOMATICAMENTE NAS HIPÓTESES DE NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL,…

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