Processo 0735062-35.2026.8.07.0016

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4JECIVBSB C 4º Juizado Especial Cível de Brasília Número do processo: 0735062-35.2026.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: CAROLINA MARQUES SILVA REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S E N T E N Ç A Vistos, etc... Versam os presentes autos sobre ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais proposta por CAROLINA MARQUES SILVA em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A., submetida ao rito da Lei nº 9.099/95. A parte autora requereu, em síntese, a condenação da requerida ao pagamento de R$ 50.437,63 a título de reembolso material dos custos com procedimento cirúrgico não integralmente cobertos e de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, totalizando R$ 60.437,63. A Empresa ré ofereceu contestação (ID 280032629) em que pugnou pela improcedência dos pedidos autorais. É o relato do necessário (art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95). Passo a decidir. Sustenta a parte autora ser beneficiária, há anos, de plano de saúde comercializado pela requerida, com segmentação Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia e abrangência nacional. Narra que, após a maternidade em abril de 2025 e o subsequente período de amamentação, apresentou deslocamento da prótese mamária esquerda, acompanhado de dores torácicas e dorsais, limitação funcional e repercussão emocional, agravadas por excesso de pele mamária decorrente do processo lactacional. Diante de indicação médica expressa, foi prescrito procedimento cirúrgico consistente em explante, mastopexia e reconstrução mamária com nova prótese. Submetido o pedido à validação prévia, a requerida autorizou apenas a retirada de corpo estranho da parede torácica e a internação em apartamento standard, negando a reconstrução mamária sob o fundamento de que o procedimento não constaria do Rol da ANS. Diante da urgência clínica, a autora custeou integralmente o procedimento na modalidade particular, com desembolso total de R$ 51.505,00, abrangendo honorários da equipe cirúrgica, do anestesiologista e despesas hospitalares. Postulado reembolso administrativo, foi ressarcida em apenas R$ 1.067,37, com devolução expressa dos itens relativos ao par de implantes e à conta hospitalar, sob a rubrica de não aprovação. A Empresa ré, em contestação (ID nº 280032629), sustentou, em síntese: (i) presunção de legalidade do contrato firmado, por se tratar de instrumento padronizado, registrado e fiscalizado pela ANS; (ii) ausência de cobertura contratual e regulatória, sob o argumento de que o procedimento de reconstrução mamária com prótese somente possuiria cobertura obrigatória quando decorrente de lesão traumática, tumor ou mutilação por técnica de tratamento oncológico, invocando o Parecer Técnico nº 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 e o art. 10-A da Lei nº 9.656/98; (iii) taxatividade do Rol da ANS, à luz do Tema 1.082 do STJ; (iv) necessidade de observância do mutualismo e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato; (v) inexistência de dano moral, por ausência de ilicitude e por caracterizar mero inadimplemento contratual; e (vi) impossibilidade de inversão do ônus da prova. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, incidindo, cumulativamente, as normas do Código de Defesa do Consumidor, da Lei nº 9.656/98 e do Código Civil (Súmula 469 do STJ, aplicável por analogia sistemática). A autora figura como…

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