Processo 0738449-15.2024.8.02.0001

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0738449-15.2024.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde, - Apelado: Arthur Farias Guedes Brito - Des. Juíza Conv. Adriana Carla Feitosa Martins - Por unanimidade dos votos, em conhecer do recurso para, no mérito, negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora. - DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. ALEGAÇÃO DE FRAUDE NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA CONDENÁ-LA A AUTORIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA, INCLUSIVE FORA DA REDE CREDENCIADA, BEM COMO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE HOUVE CERCEAMENTO DE DEFESA PELO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA; (II) ESTABELECER SE A OPERADORA ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA PRESCRITO A PACIENTE COM TEA; (III) DETERMINAR SE A INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA AUTORIZA O CUSTEIO FORA DA REDE E O REEMBOLSO INTEGRAL; (IV) VERIFICAR A EXISTÊNCIA DE DANO MORAL E A VALIDADE DAS ALEGAÇÕES DE FRAUDE.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O JULGAMENTO ANTECIPADO NÃO CONFIGURA CERCEAMENTO DE DEFESA QUANDO O CONJUNTO PROBATÓRIO É SUFICIENTE, CABENDO AO MAGISTRADO, COMO DESTINATÁRIO DA PROVA, INDEFERIR DILIGÊNCIAS DESNECESSÁRIAS, NOS TERMOS DO ART. 370 DO CPC.4. A CONTROVÉRSIA RECAI SOBRE A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA E A ADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA, NÃO EXIGINDO PROVA PERICIAL DIANTE DA EXISTÊNCIA DE LAUDOS MÉDICOS E DOCUMENTOS SUFICIENTES.5. A ALEGAÇÃO DE FRAUDE NÃO SE SUSTENTA POR AUSÊNCIA DE PROVA CONCRETA E INDIVIDUALIZADA, NÃO SENDO POSSÍVEL RESTRINGIR DIREITO À SAÚDE COM BASE EM MERAS SUSPEITAS.6. OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE SUBMETEM-SE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, SENDO ABUSIVAS CLÁUSULAS QUE RESTRINJAM TRATAMENTO ESSENCIAL PRESCRITO, ESPECIALMENTE EM HIPÓTESES DE HIPOSSUFICIÊNCIA DO CONSUMIDOR.7. A REGULAMENTAÇÃO DA ANS (RN Nº 539/2022) IMPÕE A COBERTURA DE MÉTODOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DO TEA, NÃO SE LIMITANDO AO ROL DA ANS.8. A JURISPRUDÊNCIA DO STJ RECONHECE A OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO DO MÉTODO ABA QUANDO PRESCRITO, VEDANDO A RECUSA OU LIMITAÇÃO PELA OPERADORA.9. A MERA INDICAÇÃO GENÉRICA DE REDE CREDENCIADA NÃO AFASTA O DEVER DE COBERTURA, SENDO NECESSÁRIA A COMPROVAÇÃO DE ADEQUAÇÃO E DISPONIBILIDADE DOS SERVIÇOS.10. A INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA AUTORIZA O TRATAMENTO FORA DA REDE, COM CUSTEIO OU REEMBOLSO INTEGRAL, SOB PENA DE VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.11. A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA DANO MORAL, SENDO ADEQUADA A INDENIZAÇÃO FIXADA.12. ALEGAÇÕES GENÉRICAS DE IMPACTO ECONÔMICO-FINANCEIRO NÃO AFASTAM O DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO NECESSÁRIO E REGULARMENTE PRESCRITO.IV. DISPOSITIVO13. RECURSO DESPROVIDO.__________DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 196; CDC, ARTS. 6º, 47 E 51, IV, XV E §1º; CPC, ARTS. 85, §11, E 487, I; LEI Nº 9.656/1998; RN ANS Nº 539/2022.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, RESP Nº 2.250.664/SP,…

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