Processo 0743278-39.2024.8.02.0001

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0743278-39.2024.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: Sulamérica Saúde - Apelada: Emannuella Maria Visgueiro Ferreira - Des. Paulo Zacarias da Silva - à unanimidade de votos, em CONHECER do presente recurso para, no mérito, por idêntica votação, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do relator - DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. INAPTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL POR PROFISSIONAL PARTICULAR. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO INTEGRAL DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS, MATERIAIS E TECNOLOGIA PRESCRITOS, INCLUSIVE POR PROFISSIONAL PARTICULAR, E CONDENOU A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00. A BENEFICIÁRIA, SUBMETIDA À CIRURGIA BARIÁTRICA E PORTADORA DE COMORBIDADES PSÍQUICAS E DOR CRÔNICA, APRESENTOU EXCEDENTE DE PELE E FLACIDEZ GENERALIZADA, COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS EM DOIS TEMPOS CIRÚRGICOS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ SETE QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE AS CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS SÃO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, À LUZ DO TEMA 1069 DO STJ E DA ADI 7265 DO STF; (II) DEFINIR SE A MAMOPLASTIA E A CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA POSSUEM FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA; (III) VERIFICAR A APTIDÃO DA REDE CREDENCIADA E A POSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL POR PROFISSIONAL PARTICULAR; (IV) ESTABELECER OS EFEITOS DA JUNTA MÉDICA E OS LIMITES RELATIVOS AO FORNECIMENTO DE OPME; (V) DEFINIR A INCIDÊNCIA DAS LIMITAÇÕES DE REEMBOLSO E DA EXIGÊNCIA DE PRÉVIO DESEMBOLSO; (VI) EXAMINAR A CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL E O VALOR DA INDENIZAÇÃO; E (VII) DEFINIR OS CONSECTÁRIOS LEGAIS E OS HONORÁRIOS RECURSAIS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. AS CIRURGIAS REPARADORAS INDICADAS APÓS EXPRESSIVA PERDA PONDERAL INTEGRAM A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA E POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA, CONFORME O TEMA 1069 DO STJ E O ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO DA 3ª CÂMARA CÍVEL, NÃO INCIDINDO, NA HIPÓTESE, A DISCIPLINA DA ADI 7265 DO STF RELATIVA A PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS OU MERAMENTE ESTÉTICOS.4. A MAMOPLASTIA COM PRÓTESE, A DERMOLIPECTOMIA, A CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA E OS DEMAIS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS POSSUEM NATUREZA FUNCIONAL E REPARADORA, COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS COINCIDENTES, INCLUSIVE POR AVALIAÇÃO REALIZADA POR PROFISSIONAL REFERENCIADO PELA PRÓPRIA OPERADORA.5. O PARECER DA JUNTA MÉDICA POSSUI CARÁTER CONSULTIVO E NÃO VINCULA O JULGADOR. A REGULARIDADE DE SUA INSTAURAÇÃO NÃO AUTORIZA A OPERADORA A AFASTAR INDICAÇÃO CLÍNICA FUNDAMENTADA DO MÉDICO ASSISTENTE, CORROBORADA POR SEGUNDA AVALIAÇÃO.6. A OPERADORA DEVE CUSTEAR O MATERIAL NECESSÁRIO DENTRE AS OPÇÕES REGULARIZADAS PELA ANVISA E TECNICAMENTE ADEQUADAS ÀS ESPECIFICAÇÕES MÉDICAS, SEM VINCULAÇÃO A MARCA DETERMINADA E SEM POSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO POR PRODUTO INCOMPATÍVEL COM A INDICAÇÃO CLÍNICA.7. EMBORA FORMALMENTE DISPONÍVEL, A REDE CREDENCIADA MOSTROU-SE INADEQUADA AO RECUSAR A TECNOLOGIA PRESCRITA E PROPOR A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM APROXIMADAMENTE OITO TEMPOS CIRÚRGICOS, EM DESACORDO COM OS LAUDOS MULTIDISCIPLINARES QUE RECOMENDARAM A REDUÇÃO DAS INTERVENÇÕES EM RAZÃO DO TEA, DO TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA, DA DEPRESSÃO RECORRENTE GRAVE E DA FIBROMIALGIA DA BENEFICIÁRIA.8. COMPROVADA A INAPTIDÃO TÉCNICA E CLÍNICA DA REDE CREDENCIADA, É DEVIDO O CUSTEIO DIRETO E…

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