Processo 0745749-62.2023.8.02.0001

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0745749-62.2023.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: A. - A. M. H. S.A - Apelada: B. P. de C. W. (Representado(a) por sua Mãe) L. P. S. - Des. Juíza Conv. Adriana Carla Feitosa Martins - Por unanimidade de votos, em conhecer do recurso para, no mérito, dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto da Relatora. Em virtude da declaração de suspeição do Des. Paulo Barros da Silva Lima, foi sorteado e aceitou a convocação o Juiz Convocado Drº Pedro Ivens Simões de França. - DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. CRIANÇA COM TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS. INSUFICIÊNCIA DA REDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. REFORMA PARCIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA E CONDENAR AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE É DEVIDO O CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA DIANTE DA ALEGADA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE PRESTADORES APTOS; (II) ESTABELECER SE A RECUSA DE COBERTURA ENSEJA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS.O DIREITO À SAÚDE POSSUI ESTATURA CONSTITUCIONAL E IMPÕE ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE A PRESTAÇÃO ADEQUADA E EFETIVA DOS SERVIÇOS CONTRATADOS.A RELAÇÃO CONTRATUAL DEVE OBSERVAR A BOA-FÉ OBJETIVA E A VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR, SENDO ABUSIVAS CLÁUSULAS RESTRITIVAS QUE INVIABILIZEM O TRATAMENTO INDICADO.O ROL DA ANS POSSUI TAXATIVIDADE MITIGADA, ADMITINDO COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS QUANDO PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS.HAVENDO COBERTURA PARA A DOENÇA, DEVE SER ASSEGURADO O TRATAMENTO NECESSÁRIO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO.A OPERADORA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO.A INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA AUTORIZA, EM CARÁTER EXCEPCIONAL, O CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE.A LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE VALORES NÃO SE APLICA QUANDO INEXISTENTE PRESTAÇÃO ADEQUADA PELA REDE CREDENCIADA.A RECUSA DE COBERTURA, POR SI SÓ, NÃO CONFIGURA DANO MORAL, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE CIRCUNSTÂNCIAS QUE ULTRAPASSEM O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.NO CASO CONCRETO, NÃO SE VERIFICA ABALO ANÍMICO RELEVANTE, AFASTANDO-SE A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS.RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ARTS. 1º, III, 196, 197 E 199; CC, ARTS. 406 E 422; CDC, ART. 4º, III; CPC, ART. 85, §2º.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, ERESP Nº 1.886.929/SP E ERESP Nº 1.889.704/SP; STJ, AGINT NO ARESP Nº 2.568.108/SP; STJ, AGINT NO ARESP Nº 1.036.012/RJ; STJ, AGINT NO ARESP Nº 2.000.988/SP; STJ, TEMA 1.365; TJAL, PROCESSO Nº 0813226-71.2024.8.02.0000; TJAL, PROCESSO Nº 0811925-89.2024.8.02.0000; TJAL, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0700253-67.2022.8.02.0058; TJAL, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0721813-76.2021.8.02.0001.__________ . - Advs: Renata Sousa de Castro Vita (OAB: 24308/BA) - Thiago Pessoa Rocha (OAB: 29650/PE) - André Monteiro Lima (OAB: 7982/AL) - 319

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