Processo 0747924-54.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 19VARCVBSB 19ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0747924-54.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VANDERLEI GERALDO DOS SANTOS REU: QUALLITY PRO SAUDE PLANO DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA VANDERLEI GERALDO DOS SANTOS promoveu ação pelo procedimento comum contra QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., alegando, em síntese, que: i) é beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão operado pela ré, vinculado ao SINDBOMBEIROS (carteirinha nº 578741-6); ii) apresentava fortes dores lombares e lombociatalgia, com exame de ressonância indicando alterações degenerativas em L4-L5 e L5-S1, compressão de raízes nervosas e estreitamento dos canais vertebrais; iii) o médico assistente prescreveu cirurgia de coluna por via endoscópica, técnica minimamente invasiva, em razão da menor agressão tecidual, menor sangramento e recuperação mais rápida; iv) a operadora negou a autorização do procedimento solicitado, sob o argumento de que não constaria do Rol da ANS e não seria oferecido pela empresa, e o direcionou a outro médico e hospital, autorizando apenas cirurgia aberta; e v) a negativa agravou seu estado de saúde e lhe causou sofrimento físico e emocional. Por essas razões, requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré autorizasse e custeasse a cirurgia de coluna por via endoscópica com o médico assistente, a confirmação da tutela em definitivo e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor a ser arbitrado. A decisão ID 226059307 deferiu em parte a tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse e custeasse o tratamento e, quanto ao OPME, oportunizasse ao autor complementar os relatórios médicos, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Citada, a ré apresentou contestação, suscitando, preliminarmente, perda superveniente do interesse processual, ao argumento de que o contrato coletivo entre a Quallity e o SINDBOMBEIROS foi rescindido em 25/12/2024, com migração dos beneficiários para a operadora Unity Saúde, de modo que o autor não seria mais seu beneficiário. Impugnou, ainda, o valor da causa, pretendendo sua redução para R$ 32.639,90, correspondente ao custo dos honorários médicos e dos materiais. No mérito, sustentou que: i) não houve negativa, pois em 04/10/2024 autorizou procedimento cirúrgico por guia nº 7957507, no Hospital Anna Nery, recusado pelo autor por se tratar de cirurgia aberta; ii) o médico assistente escolhido pelo autor não integrava o corpo clínico credenciado e os códigos e materiais apresentavam inconformidades que impediam a análise técnica; iii) o código TUSS 30715180 corresponderia à técnica aberta, e não ao método endoscópico; iv) o contrato não autoriza a livre escolha de médico, hospital ou clínica fora da rede credenciada, integrando a rede a precificação do produto; e v) não há ato ilícito nem dano moral indenizável, pois a recusa estaria amparada em interpretação contratual e na regulação da ANS. Réplica ao ID 225406174. O processo foi saneado (IDs 232188586, 241084741 e 24108474), refutando-se as preliminares, e com fixação dos pontos controvertidos nos seguintes termos: a) se, antes de negar a cobertura do procedimento cirúrgico minimamente invasivo prescrito ao autor, a ré apresentou-lhe a opção de realizar tal procedimento minimamente invasivo com profissional credenciado de sua rede, na…

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