Processo 0751139-61.2020.8.04.0001

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA INTEGRAL DOS MÉTODOS ABA E DENVER. NEGATIVA ABUSIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Amil Assistência Médica Internacional S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação promovida por Ariane Bentes Matos, em benefício de seu filho, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão condenou a operadora de plano de saúde à cobertura integral do tratamento multidisciplinar indicado com os métodos ABA e Denver, ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 2.212,79 e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$10.000,00, fundamentando-se na abusividade da negativa de cobertura, na natureza exemplificativa do rol da ANS e na necessidade do tratamento comprovada por prescrição médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de terapias recomendadas para tratamento de TEA por não constarem expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais diante da negativa de cobertura; (iii) verificar a validade do reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso não é conhecido na parte que trata da indenização por danos morais, por ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença, configurando vício de dialeticidade conforme o art. 1.010, III, do CPC. 4. A jurisprudência consolidada do TJAM e do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura integral de tratamentos indicados para pacientes com TEA, inclusive os métodos ABA e Denver, independentemente de sua inclusão expressa no rol da ANS, o qual possui natureza exemplificativa. 5. A recusa da operadora em fornecer o tratamento prescrito é considerada abusiva e contrária à boa-fé contratual, especialmente quando baseada exclusivamente na ausência de previsão expressa no rol da ANS. 6. O reembolso das despesas médicas é devido quando demonstrada a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora, como no presente caso. 7. A tentativa da operadora de obter extinção do processo com base na revogação da tutela antecipada, sem enfrentamento dos fundamentos de mérito, revela conduta temerária, sujeita à sanção por litigância de má-fé, nos termos do art. 80, V, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Tese de julgamento: (i) A negativa de cobertura de tratamento prescrito para paciente com TEA, com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva; (ii) O plano de saúde deve custear integralmente os métodos terapêuticos indicados por profissional médico habilitado, como ABA e Denver, quando voltados ao tratamento do TEA; (iii) É devida a indenização por danos morais diante da negativa abusiva de tratamento que comprometa a saúde do paciente; (iv) O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é válido quando não há oferta de tratamento adequado pela operadora. ____ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III, 14 e 51, IV; CPC, art. 1.010, III; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; ANS, RN nº 539/2022.…

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