Processo 0755315-26.2025.8.07.0001

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR. URGÊNCIA MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de cirurgia de descompressão medular indicada em caráter de urgência, em razão de quadro neurológico progressivo com risco de sequela irreversível, e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A recorrente sustenta a licitude da negativa de cobertura em razão de doença preexistente submetida à cobertura parcial temporária (CPT), a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a inexistência de dano moral e, subsidiariamente, pleiteia a redução do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há seis questões em discussão: (i) definir se a apelação atende ao princípio da dialeticidade; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia de urgência fundada em cobertura parcial temporária decorrente de doença preexistente; (iii) determinar se a cobertura parcial temporária prevalece em situação de urgência médica com risco de sequela irreversível; (iv) definir a incidência do Código de Defesa do Consumidor em conjunto com a Lei nº 9.656/1998 e a regulamentação da ANS; (v) estabelecer se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável à luz do Tema Repetitivo 1.365 do STJ; e (vi) determinar se o valor da indenização deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso observa o princípio da dialeticidade ao impugnar especificamente os fundamentos da sentença e apresentar argumentos aptos, em tese, a ensejar sua reforma, preenchendo os requisitos do art. 1.010, II e III, do CPC. 4. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza relação de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sem prejuízo da aplicação da Lei nº 9.656/1998. 5. A cobertura parcial temporária para doença preexistente não afasta a obrigatoriedade de cobertura de atendimento de urgência ou emergência quando demonstrado risco concreto de lesão irreversível, em conformidade com o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 6. O laudo médico comprova quadro neurológico motor progressivo, comprometimento esfincteriano e risco de sequelas neurológicas irreversíveis, circunstâncias que caracterizam situação de urgência e justificam o imediato custeio da cirurgia indicada. 7. A operadora limita-se a invocar cláusula contratual de cobertura parcial temporária, sem apresentar prova técnica apta a infirmar o diagnóstico do médico assistente ou descaracterizar a urgência do procedimento. 8. A interpretação contratual que exclui cobertura de procedimento indispensável em situação de urgência esvazia a proteção assegurada pela Lei nº 9.656/1998, afronta a boa-fé objetiva e compromete o direito à saúde. 9. À luz do Tema Repetitivo 1.365 do STJ, a simples negativa indevida de cobertura não gera dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar alteração anímica relevante. 10. No caso concreto, a negativa de cobertura submeteu paciente idosa, acometida de grave comprometimento neurológico e risco de sequelas irreversíveis, à angústia e insegurança…

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