Processo 0757456-18.2025.8.07.0001

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ASSUNÇÃO E QUITAÇÃO INTEGRAL DE DESPESA HOSPITALAR EM REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL PRESUMIDO. APLICAÇÃO DO TEMA 1.365 DO STJ. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por menor impúbere, representado por seu genitor, contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para custeio de internação em UTI pediátrica, condenando a operadora à assunção e quitação de conta hospitalar emitida em razão de negativa de cobertura durante período de carência contratual e ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de internação em UTI pediátrica fundada em carência contratual de 180 dias diante de situação de urgência e emergência; (ii) determinar se a operadora deve assumir integralmente a despesa hospitalar decorrente de atendimento realizado em hospital integrante de sua rede credenciada; e (iii) verificar se a negativa indevida de cobertura gera indenização por danos morais e se é cabível a majoração do valor arbitrado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A indicação médica de internação em UTI pediátrica para recém-nascido acometido por bronquiolite aguda com comprometimento respiratório caracteriza situação de emergência, por envolver risco imediato à vida. 4. O art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998 limita a carência para atendimentos de urgência e emergência ao prazo máximo de 24 horas após a contratação do plano de saúde. 5. A cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para internação não prevalece em hipóteses de urgência ou emergência, sendo abusiva quando ultrapassado o prazo legal de 24 horas, conforme a Súmula 597 do STJ. 6. A negativa de cobertura baseada em cláusula abusiva configura ato ilícito e impõe à operadora o dever de suportar as despesas decorrentes da internação indevidamente recusada. 7. O atendimento ocorreu em hospital integrante da rede credenciada da operadora, circunstância que afasta a incidência do regime de reembolso previsto para atendimentos realizados fora da rede contratada. 8. A emissão da conta hospitalar em nome do beneficiário decorreu exclusivamente da negativa ilícita de cobertura, impondo-se à operadora a assunção e quitação integral da dívida perante o hospital credenciado. 9. A boa-fé objetiva e o princípio da reparação integral vedam que a operadora limite sua responsabilidade aos valores de tabela de reembolso em situação de cobertura direta indevidamente recusada. 10. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, nos termos da tese firmada pelo STJ no Tema 1.365 dos recursos repetitivos. 11. A ausência de prova de agravamento do quadro clínico, de atraso relevante no tratamento, de descumprimento da tutela de urgência ou de circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar lesão extrapatrimonial afasta o dever de indenizar por danos morais. 12. O afastamento integral da condenação por danos morais prejudica o pedido recursal do autor voltado exclusivamente à majoração da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 13.…

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