Processo 0760832-09.2025.8.18.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0760832-09.2025.8.18.0000 AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA AGRAVADO: A. F. L., CARLA SAMMYA FONTENELE REIS RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE NÃO CREDENCIADA. ROL DA ANS COMO COBERTURA MÍNIMA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. ASTREINTES. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Humana Saúde Nordeste Ltda. contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio, mediante reembolso, de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive com manutenção dos profissionais já responsáveis pelo acompanhamento terapêutico, limitado o reembolso aos valores da tabela contratual da operadora. A agravante sustenta a suficiência da rede credenciada e a impossibilidade de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS ou realizados fora da rede conveniada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 3 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA fora da rede credenciada, quando não demonstrada a aptidão técnica específica dos profissionais indicados pela rede própria; (ii) estabelecer se a ausência de previsão expressa de determinado método terapêutico no rol da ANS afasta a obrigatoriedade de cobertura; e (iii) determinar se são adequados a limitação do reembolso à tabela contratual da operadora e a manutenção das astreintes fixadas na origem. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 14.454/2022 supera a compreensão de taxatividade absoluta do rol da ANS e confere à lista natureza de referência básica de cobertura mínima obrigatória, admitindo cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente quando presentes os requisitos legais. A indicação do tratamento adequado compete ao médico assistente, e a operadora não pode substituir o critério técnico por razões administrativas ou econômicas sem prova robusta de inadequação, abusividade ou desnecessidade do método prescrito. O laudo médico é técnico, fundamentado e individualizado, e demonstra a necessidade de terapias multidisciplinares, como método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e integração sensorial, para o desenvolvimento neuropsicomotor do menor com TEA. O vínculo terapêutico possui relevância clínica no tratamento do TEA, pois a continuidade, a estabilidade e a confiança entre paciente e equipe técnica evitam retrocessos no desenvolvimento cognitivo e social da criança. A proteção integral e a prioridade absoluta asseguradas à criança e ao adolescente reforçam a necessidade de manutenção do tratamento com os profissionais já responsáveis pelo acompanhamento do menor. A operadora não comprova, de modo específico e documentalmente idôneo, que os profissionais de sua rede credenciada possuem formação e experiência nas metodologias prescritas, de modo que a mera indicação genérica de rede própria não satisfaz o dever de assegurar tratamento tecnicamente apto. As Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 566/2022 da ANS impõem à operadora o dever de garantir atendimento por…

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