Processo 0767219-43.2025.8.07.0001

Ementa: Direito do consumidor e saúde suplementar. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral (Momelotinibe/Ojjaara) para tratamento de mielofibrose. Falha terapêutica ao tratamento anterior. Critérios vinculantes da ADI 7.265/STF. Lei n. 14.454/2022. Fato superveniente. Incorporação ao rol da ANS pela RN n. 661/2026. Dano moral. Tema Repetitivo n. 1.365/STJ. Elementos concretos demonstrados. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1 - Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio do medicamento Momelotinibe/Ojjaara, prescrito para beneficiária idosa, portadora de mielofibrose primária de risco intermediário, após falha terapêutica e intolerância ao Ruxolitinibe, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. 2 - A operadora recorrente sustenta: (i) licitude da negativa, pois o Momelotinibe não integrava o Rol da ANS em dezembro de 2025, quando a cobertura foi recusada, e a Resolução Normativa n. 661/2026, que o incorporou posteriormente, não pode retroagir para qualificar como ilícita conduta praticada sob regime normativo anterior; e (ii) ausência de dano moral, com fundamento no Tema Repetitivo n. 1.365 do STJ, por inexistir comprovação de agravamento da condição de saúde ou abalo psicológico relevante. II. Questão em discussão 3 - Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde estava obrigada a custear medicamento antineoplásico oral não previsto no rol da ANS no momento da negativa administrativa, mas prescrito por médica assistente para doença coberta e após falha do tratamento anteriormente custeado; (ii) estabelecer se a incorporação superveniente do Momelotinibe/Ojjaara ao rol da ANS pela RN nº 661/2026 interfere na obrigação de fazer em contrato de trato sucessivo; (iii) verificar se a negativa de cobertura, no caso concreto, configurou dano moral indenizável à luz do Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ. III. Razões de decidir 4 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula nº 608 do STJ, interpretando-se as cláusulas contratuais em observância à boa-fé objetiva e à finalidade assistencial do pacto. 5 - A Lei nº 14.454/2022 estabelece parâmetros para a cobertura de tratamentos extrarrol, exigindo comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos, critérios que se sobrepõem às resoluções normativas da ANS. 6 - O Supremo Tribunal Federal, na ADI 7.265, fixou requisitos cumulativos para a cobertura extrarrol: prescrição médica fundamentada, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa adequada no rol, eficácia comprovada por evidências de alto nível e registro na Anvisa. 7 - No caso concreto, restou comprovada a falha terapêutica e a intolerância ao medicamento anterior (Ruxolitinibe), único constante no rol, sendo o fármaco pleiteado a única alternativa eficaz para conter o risco de progressão leucêmica e óbito. 8 - A incorporação superveniente do fármaco ao rol pela Resolução Normativa nº 661/2026 confirma sua pertinência técnica e consolida a obrigação de trato sucessivo da operadora. 9 - Segundo o Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, a recusa indevida não gera dano moral in re ipsa, exigindo-se a demonstração de alteração anímica superior ao mero aborrecimento. 10 - A condição de vulnerabilidade da paciente (idosa de 75 anos), a gravidade da patologia oncológica e o risco…

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