Processo 0778761-13.2025.8.07.0016

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DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC (SÚMULA 608/STJ). OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE OPME. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM COBERTURA CONTRATUAL. DEMORA ADMINISTRATIVA INJUSTIFICADA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL INEFICAZ. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. RELATÓRIO MÉDICO SUFICIENTE. AUSÊNCIA DE PROVA TÉCNICA EM SENTIDO CONTRÁRIO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso inominado interposto pela parte requerida contra sentença que, confirmando a tutela de urgência, julgou procedente o pedido para condenar o réu a autorizar e custear integralmente o procedimento de discectomia lombar, com fornecimento de todas as Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) prescritos pelo médico assistente, conforme laudo de ID 251541700, e improcedente o pedido de indenização por danos morais. 2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo não recolhido, em face de isenção legal. Não foram apresentadas contrarrazões. 3. Na origem, a autora ajuizou ação em face da operadora de plano de saúde, visando à autorização integral de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) necessários à realização de procedimento cirúrgico nos níveis L4-L5-S1, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária, bem como à condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Afirmou ser idosa, aposentada e beneficiária do plano de saúde requerido, com vigência contratual iniciada em 28/11/2024, portadora de quadro clínico grave que demanda intervenção cirúrgica urgente, devidamente indicada por profissional habilitado, com base em exames e laudos médicos, a fim de evitar agravamento irreversível de seu estado de saúde. Relatou que, em 19/06/2025, protocolou pedido administrativo acompanhado de toda a documentação exigida (Guia nº 9593057), sem obtenção de resposta por período superior a quarenta dias. Informou que houve autorização apenas da internação hospitalar (Guia nº 9593029), permanecendo pendente a liberação do OPME, insumo indispensável à realização do procedimento. Sustentou que a autorização parcial inviabiliza o tratamento, configurando conduta ineficiente e contraditória da Administração. Acrescentou que, mesmo após contato com o requerido, não lhe foi fornecida previsão para conclusão da análise, permanecendo submetida a atraso injustificado decorrente de trâmites internos. Defendeu que a demora compromete a efetividade do direito à saúde, agravando seu quadro clínico e ocasionando sofrimento físico e psicológico, razão pela qual ajuizou a presente demanda. 4. Em suas razões recursais, o requerido sustentou a necessidade de reforma da sentença, ao argumento de que o decisum se baseou exclusivamente em laudos unilaterais apresentados pela autora, sem a realização de prova pericial judicial apta a dirimir a controvérsia técnica. Alegou que incumbia à parte autora comprovar o fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC, notadamente quanto à imprescindibilidade dos materiais glosados pela auditoria do recorrente, o que não poderia ser demonstrado por simples parecer médico particular. Argumentou que, diante do conflito entre pareceres técnicos, seria imprescindível a produção de prova pericial, a qual não foi requerida pela autora no momento oportuno, operando-se a preclusão consumativa e temporal, nos termos do art. 507 do CPC. Asseverou a…

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