Processo 0779387-32.2025.8.07.0016

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Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2JEFAZPUB 2º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0779387-32.2025.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: DANIELA MACHADO DE MELO REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO Chamo o feito à ordem. A jurisprudência do e. TJDFT é uníssona no sentido de que a relação dos beneficiários com o INAS não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, mas que se submete à Lei 9.656/98 e às normas da ANS. A DUT 110.26 da ANS estabelece as condições e critérios para cobertura de exames genéticos aos planos de saúde e exclui o Sequenciamento de Nova Geração (NGS) que, pelo que consta dos autos, é o procedimento médico solicitado, código TUSS 40503801, conforme Carta de Negativa de Autorização de ID 249507621. A controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS foi pacificada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, que estabeleceu diretrizes vinculantes para todo o Poder Judiciário. Referida decisão fixou uma tese que impõe obrigação procedimental ao julgador, conforme se observa na transcrição a seguir: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de…

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