Processo 0780574-75.2025.8.07.0016

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. INDICAÇÃO DE MASTECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. NEGATIVA DE CUSTEIO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso inominado interposto com o objetivo de reformar a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela parte autora, condenando a ré: “i) ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária pelo IPCA desde a data do desembolso e juros de mora pela SELIC (deduzido o IPCA) a partir da citação, nos termos do art. 2º da Lei 14.905/2024. b) Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária pelo IPCA a partir desta data e juros de mora pela SELIC (deduzido o IPCA) desde a citação, nos termos do art. 2º da Lei 14.905/2024”. 2. Em suas razões recursais, a ré sustenta, em síntese, que o plano de saúde da recorrida possui cobertura contratual restrita aos serviços prestados por profissionais e estabelecimentos integrantes da rede credenciada. Aduz que o reembolso por livre escolha de prestador somente é admissível em hipóteses excepcionais — tais como urgência, emergência ou comprovada indisponibilidade da rede — e desde que observados os trâmites administrativos necessários à prévia autorização e ao regular processamento do reembolso. Defende, ainda, que, embora tenha reconhecido a existência de dificuldade pontual na rede credenciada para a realização do procedimento por cirurgiões plásticos especializados em reconstrução mamária, não houve formalização prévia de autorização para a realização da cirurgia fora da rede, tampouco o cumprimento das exigências previstas na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que disciplina os critérios para reembolso em situações de indisponibilidade de prestadores. Assevera que o simples fato de a beneficiária ter sido informada acerca da possibilidade de buscar profissional particular não enseja, por si só, direito ao reembolso integral dos valores despendidos sem a devida formalização administrativa. Pede a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicia. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor fixado a título de reparação moral. 3. Recursos próprios e tempestivos. Custas e preparo recolhidos. 4. Contrarrazões apresentadas pela parte recorrida (ID 80851502). II. Questão em discussão 5. A questão em discussão consiste em verificar se a recusa da operadora de plano de saúde em proceder ao reembolso integral dos valores despendidos pela autora com a cirurgia de reconstrução mamária, configura ato ilícito e abusividade contratual, aptos a ensejar a condenação ao pagamento de danos materiais e morais. III. Razões de decidir 6. Nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 7. Ainda, consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2ª Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco…

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