Processo 0787338-77.2025.8.07.0016

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Órgão Terceira Turma Recursal DOS JUIZADOS ESPECIAIS DO DISTRITO FEDERAL Processo N. RECURSO INOMINADO CÍVEL 0787338-77.2025.8.07.0016 RECORRENTE(S) INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL RECORRIDO(S) FERNANDA GOMES DE LIMA CASTRO Relator Juiz MARCO ANTONIO DO AMARAL Acórdão Nº 2153670 EMENTA Ementa: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA PÓS-MASTECTOMIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE OPME ESPECÍFICA. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. ADI 7.265/STF. REQUISITOS CUMULATIVOS. AUSÊNCIA DE CONSULTA AO NATJUS. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA ACOLHIDA. SENTENÇA DESCONSTITUÍDA. RECURSO PROVIDO. I – Caso em exame. 1. Recurso inominado interposto contra sentença do Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que julgou procedente o pedido da autora e condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgia de reconstrução mamária, conforme prescrição médica, no prazo de 10 dias, sob pena de sequestro de verbas, além do pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais pela negativa de cobertura dos materiais. 2. A autora, beneficiária do plano, relata ter sido diagnosticada com câncer de mama e submetida à mastectomia, resultando na perda de aréola e volume mamário. O médico assistente prescreveu reconstrução mamária com uso de implantes texturizados específicos (modelo THPX, volumes entre 340 e 620 ml), de fornecedores indicados, cuja cobertura foi negada pela operadora. 3. Ao solicitar a autorização, a autora teve o fornecimento das próteses negado sob a justificativa de adoção de tabela própria de OPMEs. Sustenta que, por se tratar de doença grave, a reconstrução mamária integra o tratamento oncológico e possui caráter reparador, impondo a cobertura. 4. Em suas razões recursais, o recorrente suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa e descumprimento do efeito vinculante da ADI 7265/STF. Sustenta que o julgamento antecipado da lide impediu a produção de provas destinadas a demonstrar a ausência dos requisitos cumulativos fixados pelo STF para a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS. Argumenta que não houve análise da inexistência de alternativa terapêutica prevista no rol, da eficácia científica da técnica reconstrutiva indicada para o caso concreto, do registro dos materiais e OPMEs na Anvisa, da eventual negativa expressa da ANS quanto ao procedimento pleiteado, nem consulta ao NATJUS. No mérito, defende a reforma da sentença, por entender que a decisão recorrida desconsiderou os critérios vinculantes estabelecidos na ADI 7265/STF. 5. O recorrente sustenta ainda a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e alega que a negativa de cobertura está amparada no regulamento interno do plano e na ausência de previsão no rol da ANS, afastando a ilicitude da conduta, o dever de custeio e a indenização por danos morais. 6. Sobreveio o acórdão desta Turma Recursal, id 82532028 negando provimento ao recurso interporto pelo INAS/DF, mantendo integralmente a sentença de origem. 7. Contudo, no julgamento da Reclamação junto ao STF, n. 94.127/Distrito Federal, o eminente relator assim determinou, in verbis: “Nesses termos, considerando que o reclamante não se insurge quanto à realização da cirurgia de reconstrução mamária, limitando-se a impugnar o uso de prótese específica, a qual, segundo alega, não possui cobertura assegurada pelas normas do plano de saúde,…

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